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 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.-DATOS GENERALES DE LA CLIENTE/ PACIENTE

A. Iníciales:
Edad: 24 años Estado Civil: concubina
Procedencia: cbba
Religión: Católica
Ocupación: Labores de casa Fecha de ingreso:
Grado de Instrucción: bachiller Sala: 12A Cama: 3B. Diagnostico médico de ingreso:

Embarazo 40 semanas por FUM
Feto único vivo grande
1º periodo de trabajo de parto
Diagnostico médico actual:
- post cesárea segmentada tipo kerr, anestesia regional
- Puerperio mediato endometritis
Intervención quirúrgica actual

Cesárea Segmentaria tipo Kerr

C. Historia Clínica:

Fuente de lahistoria: Misma paciente que merece confianza
Motivo de consulta:
Dolor abdominal tipo trabajo de parto, enfermedad actual, cuadro clínico de +/- 4 horas de evolución caracterizado por presentar dolor Abdominal tipo espasmódico en hipogastrio, irradiado a región dorso lumbar corta duración y poca intensidad .no refiere perdida de líquido o sangrado, refiere embarazo, de 9meses y percibe movimientos fetales. Presenta cefalea en región frontal
Revisión por sistemas:
SNC: sin problemas
SCV: Sin problemas
SGI: Sin problemas
SGU: Sin problemas
SME: sin problemas

Examen Físico:

Peso: 65kg
Tella: 1.55cm
F C:75por minuto
FR: 20 por minuto
PA: Brazo derecho: 80/70mmHg
Brazo Izquierdo: 90/70mmHg
Estado general: Paciente en regular estado general consiente orientada, quejumbrosa con facies álgida, hidratada, afebril.
Examen físico regional:
Cabeza: Normocefala de implantación pilosa normal
Ojos: Parpados simétricos, cejas y pestañas de implantación normal, conjuntivashúmedas y rosadas, pupilas isocoricas fotoreactivas.
Oídos: Pabellón auricular de implantación, configuración y aspecto normal; conductos
Auditivos externos permeables.
Nariz: Cilíndrico mediana de forma normal, fosas nasales permeables
Boca: Labios simétricos sin deformidades, mucosa oral y gingival húmeda, lengua húmeda y rosada de tamaño y forma normal, piezas dentales en buen proceso deconservación.
Cuello: Cilíndrico, simétrico motilidad conservada, no se palpan adenopatías
Tórax: Simétrico con distensibilidad y extensibilidad conservado
Mamas simétricas semi-turgentes, areolas y pezones hiperpigmentadas
Corazón: Rítmico regular 1º y 2 º tono normofonéticos
Pulmones: Murmullo vesicular y vibración de vocales
Abdomen: Globulosos a expensas de útero grávido, RHAnormo activos, altura uterina 33 cm. A las maniobras de Leopold: producto en situación longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica móvil.
Dinámica Uterina: 3en 10minutos con duración de 30 segundos (++)
FCF: 135 por minuto en relajación, 138 por minuto en contracciones
Peso aproximado del producto 3580 grs
Genitales: externos de aspecto normal
Tacto vaginal: vagina de paredeselásticas con 1 cm de espesor, cérvix central reblandecidos con dilatación 4cm y de 80% de borramiento membranas integras polo cefálico apoyado a primer plano de Hodge
Valoración pélvica: Ángulo subpubico mayor a 90º, paredes pélvicas poco convergentes, espinas ciáticas poco prominentes, diámetro biisquiatico mayor a 9.5cm compatible con pelvis ginecoide.
Extremidades: tono ytrofismo conservado, miembros inferiores.
Antecedentes personales, patológicos:
Personales no patológicos:

Vacunas: completas
Bebidas alcohólicas: refiere en ocasiones
Tabaquismo no refiere
Consumo de coca no refiere
Vivienda: propia con todos los servicios básicos

Personales patológicos:

Hospitalización: en una oportunidad
Enfermedades de la niñez: No refiere
Enfermedades del...