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EXAMEN ANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO MAYOR
Nombre:_____________________________ Edad:_______ RUT:_______ Fecha:____/____/______/
I.- MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS
Presión ArterialSentado:______
Pulso:______
Peso:______
Talla:______
IMC:______
Presión Arterial de :______ CC:______
Realiza Actividad Física Si:______ No:______
II.- DIAGNOSTICO FUNCIONAL
EFAM
Parte A
PuntajeParte B
Puntaje
MMSE
Puntaje
1.1.1.2.2.2.3.3.3.4. 4.4.5.5.5.6.6.6.7.8.9.TOTAL
Autovalente sin riesgo:____ Autovalente con riesgo:____ En riesgo de Dependencia:___
Otras observaciones al aplicarEFAM
Usted observa
SI

NO

Mareos
Temblor de reposo
Alteración del equilibrio
Dolor de cadera
Dolor de rodilla

Usted observa

SI

NO

Dolor de hombro
Dolor de espalda
Alteraciónvisual
Alteración auditiva
Otro

Identificación de Redes
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad etc. ¿tiene quien lo apoye?
Si : ___
No:___
En caso que la respuesta sea si,la ayuda proviene de:
Familia:___
Amigos:___
Vecinos:___
Grupos Organizados:___
Riesgo de Caídas
Estación Unipodal

Derecha
TIMED UP AND GO

-

Lavarse
Vestirse

Arreglarse

Izquierda...............segundos

……………………..segundos
INDICE DE BARTHEL
Situación del paciente

Parámetro
Comer

.............segundos

Totalmente independiente
Necesita ayuda para cortar carne,el pan, etc.
Dependiente
Independiente: entra y sale solo del baño
Dependiente
Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos
Necesita ayuda
DependientePuntuación
10
5
0
5
0
10
5
0

-

Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse,
Dependiente
Continencia normal
Ocasionalmente algún episodio deincontinencia, o necesita ayuda para administrarse
supositorios o lavativas
- Incontinencia

5
0
10
5

Micción
(Valórese la
semana previa)

- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la...