Encargado

UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO
NIVEL MEDIO SUPERIOR
CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL ESTILO DE VIDA


NOMBRE_________________________________________EDAD___________FECHA__________ PLANTEL ____________________________________________

CONTESTA CON HONESTIDAD LAS SIGUIENTES PREGUNTAS RELATIVAS A TUS HABITOS DE LA VIDA DIARIA:

I.- HABITO DE FUMAR
1.- ¿Has fumado algunavez cigarrillos, puros o en pipa?
2.-¿Fumas actualmente?
¿No. de cigarros _____al día?
3.- ¿a qué edad empezaste a fumar? ________años
4.- Si has dejado de fumar, cuando lohiciste?___________________________________

II.- COSTUMBRES EN RELACION A LA BEBIDA
1.- ¿Ingieres alguna bebida que contenga alcohol?
Cerveza_______ vino________ Licor________
2.- ¿Si la respuesta es positiva cuantasveces a la semana? ______días.
¿Cuántos vasos? ______

III.- HABITOS EN RELACION AL EJERCICIO
1.- ¿Realizas ejercicio de forma regular?
2.- ¿En qué actividades participas regularmente?Trotar____Caminar____Nadar____Bailar____Gimnasia____Spinning____Deportes____
Pesas_____
3.- ¿Cuánto tiempo o distancia por cada sesión?__________________________________
4.- ¿Cuántas veces por semanarealizas ejercicio?_________________________________
5.- ¿Qué actividades te gustaría incluir en un programa de ejercicio?__________________

6.- ¿Realizas entrenamiento deportivo específico de algúndeporte?
7.- ¿Qué deporte entrenas? __________________________________________________

IV.- HABITOS NUTRICIONALES
1.- ¿Cuántos alimentos ingieres al día?
Desayuno______ Almuerzo _______Comida_______ Cena______
2.- ¿Cuántas veces a la semana comes fuera de casa? __________
3.- ¿Cuál es el tamaño de las raciones que ingieres normalmente?
Pequeño_____ Moderado_____ Grande_____ Muy grande_____ lo desconoces _____
4.- ¿Cuántas veces a la semana ingieres los siguientes alimentos?
Dulces_____ pasteles_____ Chocolates______ Refrescos ______ Fruta______
Frituras ______ Helados______...