encuesta ACTIVA

ENCUESTA

Nombres: ______________________________ Apellidos: __________________________________
CC. No.___________________ Fecha Nacimiento: Día ____ Mes _____ Año ______
Tel. Fijo_________________ Celular ___________________ E-mail _________________________
Grado de Escolaridad ___________________________
Ciudad Residencia ______________ Dirección ____________________ Barrio___________________
Estado Civil: Casado
Soltero
Unión Libre

Nombre Esposa o Compañera: ________________________________________________________
Edad _________ Profesión ____________________________Cel _______________________
E-mail: _____________________________________________ No. de Hijos __________
Edades _______ _______ _______ _______ _______ _______
Es Usted: a. Conductor
b.Propietario
c. Conductor y propietario
Si es propietario, ¿Cuántos vehículos tiene? __________
Tiene seguro T.R. sus vehículos Sí No
¿En qué Compañía de Seguros?_____________________________________________________________
Modelos ______________ ______________ ______________ _____________
Vencimiento Soat ______________ ______________ ______________ _____________
Vencimiento Seguro TR______________ ______________ ______________ _____________
Tiene Usted Seguro de Vida: Si No
Le interesa un Seguro de Vida Sí No
Tiene Usted Seguro Exequial: Si No
Le interesa unSeguro Exequial: Si No

¿Está afiliado a Seguridad Social? Sí No De qué forma:
a. Solo Salud b. Salud y Riesgos c. Solo Riesgos d. Salud, Pensión y Riesgos
e. Sisben
¿Cómo está afiliado?Independiente Propietario del camión Cooperativa Cual? ____________
Empresas de ingreso donde le exigen Seguridad Social ________________________________________-
Compra usted la planilla:Si No
¿A qué Empresa de Transporte se encuentran afiliados sus vehículos?
Nombre: _____________________________ Dir ________________________ Ciudad ______________
Tel ________________ E-mail...