Encuesta condiciones de salud

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo Saludables.
Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de susalud.
No deje espacios en blanco


DATOS GENERALES

FECHA


NOMBRE

NOMBRE DE LA EMPRESA
CIUDAD:
SEXO:
HOMBRE
MUJER
EDAD (años)
ESTATURA. (m)
PESO (k)
IMC:


OFICIO ACTUAL

ACTIVIDAD QUE REALIZA:

TIEMPOEN EL OFICIO ACTUAL
AÑOS
MESES
DEPENDENCIA




Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco

1. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES OCONDICIONES?
SÍ
NO
1.1 Enfermedades del corazón?


1.2 Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?


1.3Diabetes (azúcar alta en la sangre)?


1.4Enfermedades cerebrales comoderrames, trombosis, epilepsia?


1.5 Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo, osteoporosis?


1.6Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco,compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?


1.7 Enfermedades digestivas?


1.8 Enfermedades de la piel?


1.9 Alergias en piel o vías respiratorias?


1.10Trastornos de audición?1.11Alteraciones visuales?





2. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
SÍ
NO

2.1 Hipertensión arterial o tensión alta?


2.2 Colesterol oTriglicéridos elevados?


3. ¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES?
SÍ
NO
3.1Dolor en el pecho o palpitaciones


3.2 Ahogo o asfixia al caminar


3.3Tos persistente por más de 1 mes3.4Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio


4. ¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES?
SI

NO
4.1Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)


4.2Toma bebidasalcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la cantidad)


4.3 Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo 2...