ENFERMERA

CENTRO DE SALUD SAN PABLO DISTRITO ATENCIÓN PRIMARIA SEVILLA
Caso clínico I.


CONCEPCIÓN GARCIA MENDOZA.
ENFERMERA ATENCIÓN PRIMARIA (SAN PABLO)
04/12/2013




ÍNDICE.
1.- Datos generales
2.- Datos de interés desde la perspectiva médica.
3.- Valoración física inicial.
3.1 Signos vitales.
3.2 Dolor.
3.3 Nivel de conciencia.
3.4 Nivel de orientación cognitivo.
3.5Sistema cardiorespiratorio.
3.6 Sistema locomotor.
3.7 Sistema digestivo.
3.8 Sistema renal.
3.9 Aparato genital y sistema integumentario.
4.- Valoración del paciente según las 14 necesidades de Virginia Henderson.
4.1 Necesidad de respirar normalmente.
4.2 Necesidad de comer y beber adecuadamente.
4.3 Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.
4.4 Necesidad de moverse ymantener posturas adecuadas.
4.5 Necesidad de dormir y descansar.
4.6 Necesidad de escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse.
4.7 Necesidad de mantener la temperatura corporal en los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente.
4.8 Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel, mucosas y faneras.
4.9 Necesidad de evitar peligros ambientales y lesionar aotras personas.
4.10 Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
4.11 Necesidad de actuar de acuerdo con sus creencias.
4.12 Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.
4.13 Necesidad de participar en actividades recreativas.
4.14 Necesidad de aprender a descubrir o satisfacer la curiosidadque conduce a una salud adecuada.
5.- Análisis e interpretación de los datos, y elaboración de inferencias e hipótesis para la identificación de los problemas del paciente.
6.- Formulación de los problemas identificados.
6.1 Problemas de colaboración.
6.2 Diagnósticos de autonomía, objetivos del paciente e intervenciones de Enfermería.
6.3 Diagnósticos de independencia, objetivos eintervenciones de Enfermería.
7.- Bibliografía.












1.- DATOS GENERALES.
NOMBRE: Julia Loza Cruz.
FECHA DE NACIMIENTO: 1/04/1918
ESTADO CIVIL: viuda.
LUGAR DE NACIMIENTO: Sevilla.
DIRECCIÓN: C/ Paraíso Nº3 – 3ªA.
PERSONAS CON LAS QUE VIVE: hijo (Enrique), nuera (Puri) y nietos (Raúl y Sergio)
PROFESIÓN HABITUAL: -
SITUACIÓN LABORAL: pensionista.
NIVEL DE INSTRUCCIÓN: nosabe leer ni escribir.
PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN PARA LA ENTREVISTA: Julia y su nuera, Purificación.
PERSONA DE REFERENCIA: su nuera, Purificación.
TELÉFONO DE CONTACTO: 95.497.83.92

2.- DATOS DE INTERÉS DESDE LA PERSPECTIVA MÉDICA.
Antecedentes patológicos de interés:
Hemorragia digestiva alta (hematemesis)
Ictericia obstructiva secundaria a coledocolitiasis.
Ictus isquémicodel hemisferio derecho de perfil embólico.
Hernia inguinal.
Cáncer basocelular zona parietal
Ictus isquémico de perfil embólico.
Colecistectomía.
Diverticulosis de colon extensa.
Cáncer ductal infiltrante de mama derecha.
Hipertensión arterial.
Insuficiencia mitral moderada.
Insuficiencia tricuspidea leve.
Medicación que toma en casa (enumerar todos los fármacos prescritos y los quetoma en sin receta).
NOMBRE
DOSIS (INCLUIDA FRECUENCIA)
PRESCRITO
Digoxina
1 comprimido/ 48 horas
SI
Carvediol
0.5 comprimidos/ 12 horas
SI
Seguril
2 comprimidos/ 24 horas
SI
Espirolactona
1 comprimido/ 24 horas
SI
Anastrozol
1 comprimido/ 24 horas
SI
Ranitidina
1 comprimido/ 24 horas
SI
Clopidogrel
1 comprimido/ 24 horas
SI
Atrovent
2dosis/ 8 horas
SI
Losartán
1comprimido/ 24 horas
SI

Alergias conocidas: no presenta alergias conocidas.
Tratamiento médico:
Digoxina.
Carvediol.
Seguril.
Espirolactona.
Anastrozol.
Ranitidina.
Clopidogrel.
Atrovent.
Losartán.
3.- VALORACIÓN FÍSICA INICIAL.
3.1 SIGNOS VITALES:
a. Tensión arterial: 120/80 mmHg.
b. Frecuencia cardíaca: 70 pulsaciones/minuto.
c. Latido: arrítmico.
d. Frecuencia respiratoria: 12...