enfermeria II caso clinico NAC

 Caso clínico Nº1.

Plan de atención de enfermería


Valoración 03/04/2013

Servicio: Medicina Mujeres
Hora: 10:45 a.m.
Sala: 200
Cama: 3

DATOS SUBJETIVOS

1.-Datos personales.

Nombre: J.R.D. D
Rut: 5.365.xxx-x
Fecha Nacimiento: 1947
Edad: 65 años
Sexo: Femenino
Domicilio: casa hogar adulto mayor (Angol)
Previsión: Fonasa A

2.-Datos demográficos
Escolaridad: hasta4º Básico
Ocupación: dueña de casa.
Religión: católica
Idioma: español
Nacionalidad: Chilena
Estado Civil: Viuda
Hijos: 2(no viven con ella)
Ingreso Familiar: pensionada (administración de ingresos el hogar de adulto mayor).
Núcleo familiar: (-)
Vivienda: casa de madera 1 piso, 10 dormitorios con 4 camas por pieza, 2 baños, cocina, patio, sala de estar y comedor común.


Saneamientobásico:
-Agua potable tratada (+)
-Disposición de basuras (+)
-Red de suministro eléctrico (+)
-Disposición de excretas. (+)
-Red de alcantarillado. (+)
-calefacción: combustión lenta y cocina a leña




2.-Antecedentes importantes para la salud
HISTORIA DE SALUD ANTERIOR
2.1- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Antecedentes mórbidos: no refiere
2.1 ANTECEDENTES PERSONALES:Antecedentes mórbidos:
-HTA
- DMII no controlada

Antecedentes Quirúrgicos.

Hospitalizaciones anteriores: 2000 por colecistectomía, 2010 por coxoartrosis de cadera.
Hábitos: (-)
Alergias:(-)
Tratamiento de uso habitual: Enalapril.
3.- HISTORIA DE SALUD ACTUAL

3.1.- MOTIVO DE CONSULTA: Paciente cursa con cuadro de malestar general, mialgias, escalofríos, fiebre, diaforesis, tos conexpectoración, rubicundez, piel y mucosas secas, deshidratada, dolor torácico costado izquierdo tipo punzante EVA 8 puntos.
Refiere “me siento angustiada porque estoy sola, no tengo familia.
3.2.- INDICACIONES AL INGRESO:
- reposo semisentado
-régimen papilla (hiposódico-diabético)
-ceftriazona 1 gr. C/ 12 horas E.V
-hidrocortisona 100 mg cada 8 horas E.V
-paracetamol si la tº > 38ºc
-enalapril 10mg C/12 horas


3.3.- Diagnóstico médico: Neumonía adquirida en la comunidad (N.A.C)
3.4.- DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN: 1º día de hospitalización

3.5.- INDICACIONES ACTUALES:
_ reposo semisentado
_régimen papilla (hiposodico-diabético)
_ceftriazona 1gr C/12 horas E.V
_hidrocortisona 100 mg C/8 horas E.V
_Paracetamol si la tº > 38º C
_enalapril 10 mg C/12 horas
3.6.- EXÁMENESCOMPLEMENTARIOS:
Leucocitos 17.000 mil/mm3; PCR: 105 (Tomados hoy día)
HGT: 90 mg/dl (normoglicemico).
Bradem: 16 puntos (bajo riesgo de U.P.P)
DATOS OBJETIVOS
1.- EXAMEN FÍSICO GENERAL

Posición: semifowler (sementada)
Marcha: no evaluado por reposo semisentado, uso de baston.
Estado de conciencia y vigilia: Conciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador
Fascie: rubicunda, angustiada ysenil
Memoria: recuerda hechos remotos y recientes.
Lenguaje: coherente.

Constitución y Estado Nutritivo: Enflaquecida
Peso: 48 Kg.
Talla: 1.55
IMC: 20 %
Piel y sistema linfático: piel y mucosas secas, deshidratadas, falta de higiene general, (no se palpan masas.)

Turgencia y elasticidad: < 2 segundos.

CONTROL DE SIGNOS VITALES:
P/A: 130/80 mmHg (normotensa)
F/C: 110 x´(taquicardica)
Tº: 38º C (febril)
F/R: 24x´ (taquipneica)
SAT02: 92% (sin apoyo de O2) desaturando

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Cabeza: normocraneo
Aspecto: simétrico con movimientos rotativos normales.
Cabello: reseco, canoso, liso, sucio, mal olor.
Cejas: cantidad normal de vello, simetría y coordinación en los movimientos.
Ojos: globos oculares, iris y pupila en simetría, color café oscuro,conjuntivas blanquecinas.
Pupilas: isocóricas, simétricas y normal al (test de hisbberg).
Parpados: ambos simétricos, vellosidad normal y pestañas en cantidad regular.
Nariz: forma simétrica normal, fosas y tabique nasal normal, sin secreciones.
Oídos: escaso vello, escasa cantidad de serilla, pabellón auricular de conformación normal.
Boca: labios y comisura simétricos, halitosis y...