Enfermeria

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Centro de Estudios Tecnológicos industriales y de servicio
No. 18

Practicas de enfermería

Proceso de atención enfermero

Brenda Bojorquez Sánchez

4 F

Mexicali B.C. a lunes 12 de abril del 2010

Ficha de identificación:

Nombre: M.S.M.
Edad: 27
Cama: 116
Sexo: femenino
Religión: católica (cómodo)
Fecha de nacimiento: 25 de julio de 1984
Estado civil: soltera
Escolaridad:universidad
Ingreso: por dolor excesivo
Nacido: Guadalajara Jalisco
Residencia: San Miguel de Allende Guanajuato
Fecha de ingreso: 24 de Mayo del 2010

Antecedentes:

• Antecedentes heredofamiliares:
Abuelos maternos: finados (su abuela cancer de mama desconoce edad y padre desconoce patología)
Abuelos paternos: finados (desconoce causas)
Madre: viva (67 años hipertensión arterial)Padre: finado (75 años hipertensión arterial y cancer de próstata)
Hermanos: 5 hermanos 2 hombres 3 mujeres (2 mujeres con problemas de hipertensión arterial y una de diabetes).
Hijos (masculinos): 8 no patologías.
Hijos (femeninos): finada (leucemia).

• Antecedentes no patológicos:
Paciente nacido en Guadalajara Jalisco reside en San Miguel de Allende cuenta con casa rentada dos cuartos ybaño no muy bien ventilada se alimenta en mala calidad y mucha cantidad no tiene todos los recursos (no tiene carro) vive sola con hijos tiene perro (1) y su casa esta mal construida de material de madera y fon.

• Antecedentes patológicos:
Enfermedades infecciosas propias de la infancia y lupus.
Fx: si de fémur
Cx: 3
Transfusiones: ninguna
Fuma hace 7 años 1 1/2 cajetillas diarias
Bebehace 13 años bebe 1lt aproximadamente hasta llegar a la ebriedad.
Alergia al paracetamol y picaduras de hormigas
T/A: 160/95
FC: 120
FR: 21
T: 35.8

• Antecedentes Ginecobstetricos:
Menarca: 10 años
Ritmo: Regular
F.U.R.: no recuerda
Partos: 0
Cesáreas: 2
Abortos: 1
D.O.C.: si
D.O.C.M.A.: si

Dx presunción:
Paciente llego a su consulta y el medico detecto una anomalíaDiagnostico definitivo:
Paciente se le verifico en su expediente que padecía de cancer de mama.

Padecimiento actual:
Paciente cuenta con cancer de mama desde hace 1 año pero no era tan notorio.

Exploración física:
El paciente se notaba algo ansiosa, diaforética, acelerada con dolor de cabeza, refería que sentía una extraña sensación en su mama derecha y era insoportable el dolor, se denotabaalgo impaciente con cianosis en extremidades, se quejaba de mucho dolor en su mama derecha y estaba impaciente por la cirugía.

Indicaciones:
SVxT
Cge
Vigilar drenaje (penrose)
Reposo absoluto

Medicamentos:
Vinorelbina
Doxorubicina
Palonosetron
Ranitidina
Dexametasona
Ketorolaco

Notas de evolución:
Paciente tiene mucho dolor en su mama por lo que se le realizo una cirugía(mastectomía) para evitar una metástasis de cancer el paciente sigue con su esquema de medicamentos pre-quimioterapia, refiere buena evolución post-cirugía

Valoración:
• Oxigenación:
Paciente refiere que respira correctamente.
• Nutrición e hidratación:
No comía adecuadamente.
• Eliminación:
Tiene buena eliminación pese a su enfermedad.
• Moverse y mantener una posición adecuada:
Elpaciente despues de la operación se le recomendó reposo absoluto y tiene un deterioro de su movilidad.
• Sueño y descanso:
No puede dormir adecuadamente por que padece de insomnio últimamente dice que es muy molesto.
• Usar prendas de vestir adecuadas:
Le gustaba siempre andar presentable.
• Termorregulación:
No requiere de métodos para evitar una fiebre ya que no tiene curva térmica.

•Mantener la higiene:
Se puede bañar por si sola solo que no siempre se baña.
• Evitar los peligros del entorno:
Paciente no requiere estar amarrado por que no causa ningún problema.
• Comunicarse con otras personas:
Tiene buena comunicación con sus hijos pero con su madre tiene un problema de hace ya muchos años.
• Vivir según sus valores y creencias:
Se siente cómodo con su religión aunque no...
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