Enfermeria

MASCULINO EDAD: 41 AÑOS
FECHA: 31/JULIO/2012 HORA: 01:15 HRS.


NOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DEURGENCIAS.

INTERROGATORIO DIRECTO

*** FICHA DE IDENTIFICACIÓN
- PACIENTE MASCULINO DE 41 AÑOS DE EDAD. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE AGUASCALIENTES. ESTADO CIVIL: CASADO, ESCOLARIDAD: PREPARATORIAINCOMPLETA, OCUPACIÓN: NEGOCIO PROPIO (PUESTO DE TACOS). RELIGIÓN: CATÓLICO.

*** AHF: PADRE FINADO A LOS 68 AÑOS POR COMPLICACIONES POR DIABETES MELLITUS TIPO II.
MADRE FINADA POR CACU.


***APNP:
HABITA CASA PROPIA, CON 2 HABITACIONES, CONSTRUCCION: LADRILLO, PISO: MOSAICO, DONDE VIVEN 5 PERSONAS, SERVICIOS BÁSICOS COMPLETOS (AGUA, GAS, LUZ Y ELECTRICIDAD). HABITOS HIGIENICOS:REFIRIENDO ASEO CORPORAL CADA TERCER DÍA, CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR DIARIO. MALOS HÁBITOS ALIMENTICIOS EN CANTIDAD Y CALIDAD, ZOONOSIS: NEGADOS, INMUNIZACIONES: COMPLETAS, COMBE (-).***APP
1 ALCOHOLISMO CRONICO INTENSO DESDE LOS 16 AÑOS DE EDAD, MENCIONA QUE DESDE HACE 15 DÍAS INGIRIENDO DIARIAMENTE, HASTA LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ, CONSUMIENDO CERVEZA, MEZCAL.
2 TABAQUISMO DESDELOS 16 AÑOS DE DAD, UNA CAJETILLAQ DIARIAMENTE, INACTIVO DESDE HACE UN AÑO.
3 NIEGA ENFERMEDADES CRONICAS, TIROIDEAS, NEOPLÁSICOS, HEPÁTICAS, RENALES, ALERGIAS, FRACTURAS.
4
*** MOTIVO DEINGRESO: DOLOR ABDOMINAL.



*** INICIO, EVOLUCIÓN Y PADECIEMIENTO ACTUAL:
4 REFIERE INCIAR DESDE HACE 5 DÍAS CON DOLOR SÚBITO LOCALIZADO EN EPIGASTRIO IRRADIADO EN FORMA DE CINTURON, QUE FUE AUMENTANDODE INTENSIDAD DE FORMA GRADUAL, EVA DE 5, ADEMAS DE PRESENTAR HIPOREXIA, TRES DÍAS DESPUES SE AGREGA VOMITO DE CONTENIDO GASTRICO, MENCIONA QUE ESTUVO INGIRIENDO MEDICAMENTOS COMO RANITIDINA 2TABLETAS, SULINDACO 1-1-1, DISMINUYENDO EL DOLOR CON EVA DE 2, PERO EL CUAL NO REMITIA, HACE DOS DÍAS AUMENTAD E INTENSIDAD HASTA UN EVA 5/10, DOLOR DIFUSO, AYER SE AGREGA NUEVAMENTE VOMITOS DE CONTENIDO...