Enfermeria

Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Estomatología

CLINICA ESTOMATOLÓGICA PEDIÁTRICA

Presentación de Caso Clínico
Lima- Perú
2010

HISTORIA CLÍNICA
ODONTOPEDIÁTRICA

1. ANAMNESIS

Filiación:
Paciente Edad : : E.A.E. 2 años 11 meses

Sexo
Procedencia

:
:

MASCULINO
21/06/01 LIMA

Fecha de nacimiento :

Motivo de consulta: Mamá refiere: “diente deadelante está con hinchazón”

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

APRECIACIÓN GENERAL

: Normal

FASCIES
ANEXOS

: No característica
: Normales

LESIONES TEMPERATURA

: Ausentes : Normal

GRADO DE COLABORACIÓN : No receptivo

3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

EXAMEN EXTRAORAL Forma del Cráneo : Forma de la Cara : Fonación: Perfil A-P Deglución: :

Perfil vertical :

Respiración:Hábitos:

Oclusal superior

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS

De frente Intra oral

ENCIA MARGINAL :

ENCIA PAPILAR

:

Oclusal inferior

ENCIA ADHERIDA:

Oclusal superior

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS DUROS
Dentición: DECIDUA

ARCO DENTARIO
FORMA TIPO

MAXILAR SUPERIOR

MAXILAR INFERIOR

Oclusal inferior

Lateral derecha Intra oral

Línea superior :
Líneainferior :

De frente Intra oral

OCLUSIÓN
RMD:
RCD:

RMI:
RCI:

OJ:

OB:

Lateral izquierda Intra oral

IHO : 1.83 R . E : Alto

(si el riesgo es bajo o intermedio debe de ir escrito en color blanco, si es alto en color rojo)

EVALUACIÓN DE RIESGO DE CARIES
FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR (Para cada ítem, marque la respuesta más adecuada entre los “Indicadores de Riesgo”)INDICADORES DE RIESGO ALTO MODERADO BAJO

Parte 1 – Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado) El niño tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta la coordinación motora o la cooperación A El niño tiene alguna condición de salud que afecta la saliva (boca seca)B Asistencia al odontólogo (frecuencia de visitas de rutina) El niño tiene cariesTiempo transcurrido desde la última lesión de caries El niño usa aparatos ortodónticos o bucales de otro tipo C Los padres o hermanos del niño tienen caries Estatus socio-económico de los padres D Exposición diaria a azucares y/o alimentos cariogénicos entre Comidas (incluye uso de biberón a demanda, tazas líquidos que no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de deportes y uso demedicamentos endulzados) E Número de veces por día en que los dientes y encías son Cepillados Exposición a fluoruros F,G No usa pasta dental fluorada y no toma suplementos de Flúor NINGUNA SI 3 ≤1 Medio 1a2 1 Usa pasta dental fluorada y toma suplementos de 12 A 24 meses SI SI IRREGULAR NO NO REGULAR NO >24 meses NO NO Alto Sólo con los alimentos 2-3

flúor Parte 2 – Evaluación Clínica (Determinada porel examen intraoral)

Usa pasta dental fluorada y no toma suplementos de Flúor

Placa dental visible (acumulación blanquesina de consistencia pegajosa) H

Estatus socio-económico de los padres D Exposición diaria a azucares y/o alimentos cariogénicos entre Comidas (incluye uso de biberón a demanda, tazas líquidos que no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de deportes y uso demedicamentos endulzados) E Número de veces por día en que los dientes y encías son Cepillados Exposición a fluoruros F,G No usa pasta dental fluorada y no toma suplementos de Flúor

Bajo >3

Medio 1a2

Alto Sólo con los alimentos 2-3

EVALUACIÓN DE RIESGO DE CARIES ≤1 1
Usa pasta dental fluorada y no toma suplementos de Flúor

flúor Parte 2 – Evaluación Clínica (Determinada por elexamen intraoral)

Usa pasta dental fluorada y toma suplementos de

Placa dental visible (acumulación blanquesina de consistencia pegajosa) H Presente Gingivitis (encías enrojecidas y edematosas) Presente Áreas de desmineralización de esmalte (manchas) 1 ó más Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I Presente Parte 3 – Evaluación Profesional Suplementaria (Opcional) Evidencia...