Enfermeria

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PROCESO DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

A. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN

* Nombres y Apellidos : Nemesio Cadenillas Aranda
* Edad : 84 años de edad
* Sexo : Masculino
* Dirección : Jr. Unión nº 550, Miramar alto
* Grado de instrucción : 3º primaria
* Estado Civil: Casado
* Religión : Católico
* Lugar de Nacimiento : Porobamba - Pomabamba
* Información confiable : No
* Información proporcionada : Fuente secundaria
* Modo de ingreso al servicio : Con ayuda de sus familiares
* Rol que desempeña : Padre (jefe del hogar)
* Ocupación :Obrero - Jubilado

B. CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente es llevado al hospital por traumatismo y alteración de la conciencia.

C. PROBLEMA ACTUAL

C.1. Ampliación de la causa de consulta:

Paciente adulto mayor, cinco días antes de ser llevado al hospital resbala y se cae, golpeándose la cabeza, 4 horas antes de su ingreso cae de cama, al alterarse la conciencia, familiares lo traen ala emergencia de este hospital. Pasa a sala de operaciones para evacuación de hemorragia subdural.
Ingresa a UCI para tratamiento postoperatorio.
C.2. Estado presente de consulta
* Paciente adulto mayor acompañado por su hija, se encontraba en estado de coma, piel y mucosas semihidratadas, con presencia de sonda nasogástrica, sonda vesical, vía periférica y traqueostomía. Con funcionesvitales, Tº: 36.7 ºC, F.C: 75 lat/min., F.R: 26 resp/min.,
P.A: 91/49 (65), SPO2: 90%
* Hija refiere estar angustiada y preocupada por el estado de salud de su padre
* Hija refiere q su papá cayó de cama

D.- PERFÍL DEL PACIENTE:

D.1. Estilo de vida:

* Alimentación : Dieta licuada por SNG

* Descanso : (estado de coma)

* Ejercicio : No realiza.(estado de coma)

* Recreación : No realiza (estado de coma)



E.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

* Enfermedad infecto – contagiosa: Ninguna
* Enfermedad no contagiosa: ninguna
* Enfermedad crónica: HTA controlada. (hace un año)
* Enfermedad eruptiva: Ninguna
* Alergias: Ninguna
* Intervención quirúrgica: Craniectomía, Traqueostomía
* Accidentes:Caída de cama
* Transfusión sanguínea: Ninguna

E.1. Antecedentes Familiares
* Enfermedades hereditarias: Sin información.

REVISIÓN POR SISTEMAS:
1.- Estado general:
Paciente en estado de coma, de contextura delgada, piel y mucosas secas.
2.- Cabeza:
Cicatriz por craniectomía, poco cabello, presencia de canas.
3.- Cara:
Presencia de arrugas, no presenta lesiones.
4.- Ojos:Pupilas fotoreactivas, no hay apertura.
5.- Nariz y senos paranasales:
Presencia de SNG.
6.- Oídos:
No hay lesiones.
7.- Cavidad oral:
Dentadura incompleta, sin lesiones.
8.- Cuello:
Presencia de traqueostomía.
Presenta secreciones
9.- Respiratoria:
Dificultad respiratoria.
10.- Cardiovascular:
Latidos normales.
11.- Gastrointestinal:
Alimentación por SNG
12.- Genitourinario:Presencia de Sonda vesical.
13.- Musculoesquelético:
No moviliza.
14.- Sistema Nervioso:
Paciente en estado de coma
15.- Piel:
Piel seca, presenta arrugas, presenta escaras.

EXÁMEN FÍSICO

* Apariencia General:

* Constitución : Contextura delgada
* Edad aparente : 84 años
* Estatura : Normal
* Conformación: integra
* Características de lenguaje : No responde
* Movimientos corporales voluntarios : flexión de pierna izquierda
* Movimientos involuntarios : ninguno
* Grado de cooperación : No responde

* Signos vitales:

* Temperatura axilar: 36.7 ºC
* Pulso : 75 lat/min.
* Respiración : 26 resp/min.
* P.A : 91/49...
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