Ensayos

Páginas: 2 (377 palabras) Publicado: 24 de octubre de 2012
Encuesta Fundación Banmédica/ Preevaluación potencial nueva campaña de várices Mujer Descubre tus Piernas

Estimado/a, gracias por contactarse con nosotros. Queremos pedirle que conteste brevementealgunas preguntas relativas a su problema de salud, con el fin de llevar a cabo una preevaluación de su caso:




1.- Datos Básicos: (Marque con una X el casillero que corresponda)
|NombreCompleto |Sandra Marisol Campos Montesinos |
|Sexo |M | |F |X |Edad|47 |
|Estado Civil |Soltera | |Casada |
|Dirección|Comandante Veliz Nº 1841 |
|Comuna |Recoleta|
|Ciudad |Santiago |
|Teléfono|86680321 |
|E-mail |Sm.campos.m@hotmail.com|


2.- Previsión de Salud (Marque con una X el casillero que corresponda)
|Fonasa |X |Isapre | |Ninguna| |

3.- Ocupación actual
|Comerciante independiente |

4.- ¿Hacecuánto tiempo que sufre de várices?
|Hace 26 años |

5.- ¿Esta enfermedad le fue...
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