Entrevista clinica

ENTREVISTA CLÍNICA

Ficha de identificación

Fecha entrevista_____________________

Datos generales del niño

Nombre: ____________________________________________________________

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Edad: ______ Escolaridad: _______________________

Pasa tiempo:____________________________________________________________

Datos del padre o tutor

1. Nombre:____________________________________________________________

2. Edad:________________

3. Ocupación:__________________________________________________________

4. Teléfono (por el día): _______________ (por la noche):_______________________

5.Dirección:____________________________________________________________

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6. ¿Quién refirió?: ______________________________________________________

7. Estado civil (encierre en un circulo):

a) Soltero (a) b) Separado (a) c) Comprometido (a)

d) Viudo (a) e) Divorciado (a) f) Casado (a)

g) Unión libre h) ¿Se ha vuelto a casar? _____¿Cuantas veces?_____

8. Tipo de vivienda__________________________________________________

a) Adecuada (numero de habitantes y servicios): Si_____ No_____

b) ¿Quiénes la habitan? ___________________________________________

Mapa familiar

Descripción de problemas actual

a) describa la naturaleza y duración de los problemas que presenta el niño:____________________________________________________________

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b) Por favor, estime la severidad del o los problemas en base en la escala siguiente, tachando el número que más se ajuste.

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo

3. Muy severo4. Extremadamente severo

5. Totalmente incapacitante

c) ¿Cuándo comenzaron los problemas? (de fechas si es posible):

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____________________________________________________________

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d) ¿A qué atribuye los problemas?:____________________________________________________________

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e) Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron los problemas:

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____________________________________________________________

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f) Indique de que manera ha intentado resolver losproblemas, que soluciones les ha dado, señalando los resultados obtenidos: ____________________________________________________________

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g) ¿Ha estado el niño en terapia alguna vez, o ha recibido alguna ayuda profesional para los problemas que menciona? Si es así, por favor de profesión, tratamiento yresultados: ____________________________________________________________

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MODALIDADES DE ANÁLISIS

La siguiente sección está diseñada para ayudarlo a describir sus problemas actuales con mayor detalle. Esta sección está organizada en siete modalidades: conducta, sentimientos, relaciones interpersonales y factoresbiológicos.

Conducta

Subraye cualquiera de las conductas que apliquen al niño.

• Problemas del comer

• Vomitar

• Desidia

• Perdida se control

• Fobias, miedos o temores

• Llorar

• Flojera

• Aislamiento

• Problemas de sueño

• Correr riesgos

• Cambios repentinos de estado de ánimo

• Conducta agresiva

• Reacciones impulsivas

a) ¿Qué otros...