Entrevista del NIño

ENTREVISTA INICIAL

Clínica: _________________
Expediente N. ___________
Fecha: _________________
Hora de Inicio___________
Hora de Termino_________
Entrevistador: _______________________________________

I.- FICHA DE IDENTIDAD

1) Nombre ___________________________________________________________________________
2) ¿Cómo lo llaman encasa?_____________________________________________________________
3) Edad__________________
4) Sexo __________________
5) Fecha de nacimiento _________________________________________________________________
6) Domicilio ___________________________________________________________________________
7) Escolaridad _________________________________________________________________________


II.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Datos de:

EL PADRE
1)Nombre____________________________
2) Edad ______________________________
3) Estado Civil _________________________
4) Edo. General de salud_________________
___________________________________
5) Ocupación __________________________
6) Lugar de Trabajo _____________________
______________________________________
7) Horario de Trabajo ___________________
8) Nivel de Trabajo _____________________
9) Escolaridad_________________________
10) Domicilio____________________________
___________________________________
LA MADRE
11) Nombre____________________________
12) Edad ______________________________
13) Estado Civil _________________________
14) Edo. General de salud_________________
___________________________________
15) Ocupación __________________________
16) Lugar de Trabajo ___________________________________________________________
17) Horario de Trabajo ___________________
18) Nivel de Trabajo _____________________
19) Escolaridad _________________________
20) Domicilio____________________________
____________________________________




III.- HISTORIA SOCIOECONOMICA

1) Ingreso mensual: Padre______________ Madre _______________ Otros ________________
2) Habitan en casa propia______________ Alquilada______________ Otros________________
3) Tipo de Construcción de la casa ___________________________________________________
4) Cuantas personas Habitan la casa: Adultos _________________ M ( ) F ( )
Niños______________ M ( ) F ( ).
5) ¿Cuantas Habitaciones tiene la casa?_______________________________________________
6) ¿Con que servicios cuenta? Agua_______ Luz ________Drenaje ________
7) Egresos Mensuales: Alimentación__________________ Vestido ______________ Renta ___________
Agua ____________ Luz _________ Transporte__________ Diversión ________ Educación _________


IV.- DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

1) Motivo de la consulta _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) Persona que lo remite _________________________________________________________________
3) Fecha de Aparición del problema _________________________________________________________
4) Evolución ___________________________________________________________________________
5) Signos y Síntomas _____________________________________________________________________

a) NIVEL AFECTIVONervioso ( ) Distraído ( ) Sensible ( ) Amable ( )
Agresivo ( ) Tímido ( ) Ansioso ( ) Otros __________________________

b) NIVEL VERBAL
Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( )
Verbalización excesiva ( ) Tartamudea ( )Repetitivo ( )
Otros____________________________________________________________________________


c) NIVEL FISICO
Apariencia personal: Aseado ( ) No aseado ( )
Malformaciones Físicas Si ( ) No ( )
Posturas inadecuadas Si ( ) No ( )
Zurdo ( )...