Entrevista a un niño

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ANANMESIS

1. DATOS GENERALES

Nombre______________________ Apellidos____________________________________

Fecha de nacimiento__________________ Ciudad________________________________Dirección______________________________________ Teléfono____________________

2. DATOS FAMILIARES

2.1 Del padre
Nombre_____________________ Apellidos_____________________________________Profesión________________________ Estudios__________________________________

Situación laboral_______________________ Horario laboral________________________

2.2. De la madreNombre_____________________ Apellidos_____________________________________

Profesión________________________ Estudios__________________________________

Situación laboral_______________________ Horariolaboral________________________

2.3. De la familia
Circunstancias significativas (padres separados, divorciados, muertos, etc.) ____________________________________________________________

_____________
¿Cómo leafecta esto? _______________________________________________________
____________________________________________________________

_____________
Número de hermanos ______________ Edad ysexo_______________________________

Viven en casa otros familiares ______________ Cuantos (m - v) _____________________
Parentesco ____________________________________________________________

____

3.HISTORIA PRENATAL

¿Sabes si hubo dificultades en tu concepción? ____________________________________
¿El embarazo transcurrió bajo vigilancia médica? _________________________________
Durante elembarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensión.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos cardíacos.......... Hemorragias.......... Sarampión..........Vómitos.......... Accidentes.......... Problemas emocionales.......... Amenaza de aborto.......... Otras enfermedades (descripción) ____________________________________________________________

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Medicación...
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