Entrevista a un niño
1. DATOS GENERALES
Nombre______________________ Apellidos____________________________________
Fecha de nacimiento__________________ Ciudad________________________________Dirección______________________________________ Teléfono____________________
2. DATOS FAMILIARES
2.1 Del padre
Nombre_____________________ Apellidos_____________________________________Profesión________________________ Estudios__________________________________
Situación laboral_______________________ Horario laboral________________________
2.2. De la madreNombre_____________________ Apellidos_____________________________________
Profesión________________________ Estudios__________________________________
Situación laboral_______________________ Horariolaboral________________________
2.3. De la familia
Circunstancias significativas (padres separados, divorciados, muertos, etc.) ____________________________________________________________
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¿Cómo leafecta esto? _______________________________________________________
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Número de hermanos ______________ Edad ysexo_______________________________
Viven en casa otros familiares ______________ Cuantos (m - v) _____________________
Parentesco ____________________________________________________________
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3.HISTORIA PRENATAL
¿Sabes si hubo dificultades en tu concepción? ____________________________________
¿El embarazo transcurrió bajo vigilancia médica? _________________________________
Durante elembarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensión.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos cardíacos.......... Hemorragias.......... Sarampión..........Vómitos.......... Accidentes.......... Problemas emocionales.......... Amenaza de aborto.......... Otras enfermedades (descripción) ____________________________________________________________
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Medicación...
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