Entrevista infantil




ENTREVISTA CLINICA





ENTREVISTA PSICOLOGICA INFANTIL

FECHA: _______________________
EXAMINADO POR: _______________________________________

1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre del niño (a): _________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________ Edad actual: ________________

Escolaridad: _____________ Grado (s) Repetido (s)(si) (no)
¿Cuáles? __________________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________

Teléfono: __________________________________________________________

Sexo: Masculino: ________ Femenino: _________

Tipo de unión que tienen los padres o pareja:
a) Matrimonio Civil ( ) b) Religioso ( ) c) Unión Libre ( ) d) Divorciados ()

Viven juntos: si ( ) no ( ) ¿Por qué? ______________________________
____________________________________________________________

_____

Vive el padre o esposo: si ( ) no ( )
¿Por qué?_________________________________________________________

Vive la madre o esposa: si ( ) no ( )
¿Por qué? _________________________________________________________

Familia que vive con el(padres, hermanos, otros)

NOMBRE EADAD PARENTESCO ODUPACION

2.- DATOS MEDICOS.

Desarrollo Prenatal y Paranatal:

Numero de embarazos de la madre:
a) 1 a 2 ( ) b) 3 a 4 ( ) c) 5 a 6 ( ) d) 7 a 8 ( ) Otros ( )

Numero de abortos:
a) 0 a 2 ( ) b) 3 a 4 ( ) c)5 a 6 ( ) Otros ( )

Edad de la madre en el embarazo: __________________________

Embarazo número:__________________________________

Padecimientos infecciosos de la madre durante el embarazo:

a) Rubéola ( ) b) Tifoidea ( ) c) Varicela ( ) Otros ( )

Estado físico de la madre en el embarazo:

a) Normal ( ) b) Con problemas ( )

En caso de ser así ¿Cuáles? ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________

Estadoemocional durante el embarazo:

a) Disgustos graves: si ( ) no ( )

¿La madre
fumó durante el embarazo?

Si ( ) No ( )

¿La madre recibió atención prenatal durante el embarazo?

Si ( ) No ( )
¿Se indujo el parto?

Si ( ) No ( )

Sufrió alguna caída durante el embarazo:

Si ( ) no ( )
En caso de ser así en que mes: _______________________________________________

¿Huboalguna complicación asociada con el parto?
Si ( ) No ( )
En caso de ser así, ¿de qué tipo?: _______________________________________________

Lloro al nacer:

Si ( ) no ( )

Fue tardío para llorar:

Si ( ) no ( )

Peso del niño ( ) al nacer: _______________________________________________

Talla al nacer: ______________________________________________________

Durante el embarazoingirió algún medicamento:

Si ( ) no ( ) En caso de ser así, de que tipo: ____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________

Hay algún miembro de la familia que presente la misma conducta:

Si ( ) no ( )

Conoce usted si el niño tiene algún padecimiento nervioso:

Si ( ) no ( )

3.-ANTECEDENTES MEDICOS DEL NIÑO

Sarampión ( ) Varicela ( ) Convulsiones ( ) Alergias ( )

Lesiones en la cabeza ( ) Problemas auditivos ( ) Problemas visuales ( )

Mareos ( ) Parálisis ( ) Epilepsia ( ) Anemia ( ) Diabetes ( ) Asma ( )

Hipertensión ( ) Problemas de coagulación ( ) Problemas del sueño ( )

Tuberculosis ( ) Polio ( ) Fiebre elevada ( ) Infecciones en los oídos ( )Desmayos ( )

El niño(a) ha sido hospitalizado

Si ( ) No ( )
En caso de ser así, mencione por qué ____________________________________________________________

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El niño(a) ha sido operado

Si ( ) No ( )
En caso de ser así, mencione por qué ____________________________________________________________...