Entrevista Infantil

HISTORIA CLINICA INFANTIL
0. DATOS DE IDENTIFICACION
Fecha:
Nombre del niño/a:
Edad:                           
Nombre de los padres:
Domicilio:                     
Teléfono:
Curso escolar actual:    
Nombre de la Escuela:
Nombre del tutor/a:

1. MOTIVO DE CONSULTA
* Descripción del problema por los adultosconsultantes______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hastaaquí________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
* ¿Cuándo comenzó este problema?

* ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?

* ¿Cómo ha ido evolucionando?

* ¿Cómo han intentado solucionarlo cada familiar?

3. DESCRIPCION DEL PACIENTE
* Nervioso ( )EL NIÑO
* Sensible ( )EL*  Distraído ( )EL
* Amable ( )EL
* Agresivo ( )EL
* Tímido ( )EL
* Amistoso ( )EL
* Otro:______________
LENGUAJE
* Renuente a contestar____
* Silencioso____
* Explicito____
* Verbalización excesiva____
* Tartamudez_____
* Repetitivo____
* Otros _______________ 
APARIENCIA PERSONAL
* Aseado ( )EL
* No aseado ( )EL* Malformaciones físicas SI NO __________________________
* Posturas inadecuadas__________________________________
* Zurdo o Diestro______________________________________

4. ANTECEDENTES PERSONALES
* Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes

* Otros problemas emocionales anteriores del niño

* Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres,ejercicio...Problemas
Edad del aprendizaje del control de esfínteres:
Horario del sueño: Diurno____________________ Nocturno___________________
El niño duerme en: ( ) cama independiente ( ) cama compartida, porqué_____________________________
¿En el mismo cuarto de los padres? ¿Por qué? _______________________________________________
Ritual para irse a la cama:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
( ) Precisa luz para dormir______________
( ) Sonambulismo_____________________
( ) Temores nocturnos__________________
( ) Pesadillas_________________________
( ) Sueño intranquilo___________________
( )Rechina los dientes_________________
Reacción de los padres ante esta necesidad:_____________________________

* Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..)

* Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)

* Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros niños y adultos)

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

* Composición familiar: componentes,parentesco, edades y profesión

* Antecedentes somáticos actuales y pasados (de padres, hermanos y abuelos)

* Antecedentes psíquicos actuales y pasados (de padres, hermanos y abuelos)

* Problemas socioeconómicos

* Historia laboral, donde ha trabajado, dificultades laborales (ambos padres)

* Problemas familiares y conyugales (historia conyugal)

6. AREAS ESPECÍFICAS CON EL NIÑOY FAMILIARES
6.1. Área cognitiva:
* Padres:
* Como describen el carácter del niño, su manera de ser
* Con qué padre le identifican más (¿a quién se le parece más?)
* A qué causa atribuyen los problemas cada padre
* Que normas exigen cumplir al niño (p.e estudios, aseo..)
* Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
* Preguntar...