Entrevista inicial

ENTREVISTA INICIAL

Fecha:___________________________________________
Nombre del Niño:___________________________________________________
Edad:__________ Sexo:__________ Peso:__________Altura:__________
Fecha y lugar de nacimiento:__________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________Teléfono:_______________________________

Nombre del Padre:__________________________________________________
Ocupación:____________________ Lugar de Trabajo:____________________
DomicilioLaboral:_____________________ Teléfono:____________________
Nombre del Madre:_________________________________________________
Ocupación:____________________ Lugar de Trabajo:____________________
DomicilioLaboral:____________________ Teléfono:___________________

DESARROLLO GENERAL
Gestación:
Enfermedades o complicaciones durante el embarazo: __________________________________________________________________________________

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Duración del embarazo:___________________ Tipo de parto:________________
¿Estuvo su padre en el alumbramiento?:_________________________________
Enfermedades que hapadecido:________________________________________
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Hechos Prelingüísticos: A que edad:
Sonrió:__________ Rió:__________Balbuceo:__________ Pinza:__________

Desarrollo Motor Grueso:
Se sentó:__________ Gateó:__________ Caminó Solo:__________

Desarrollo actual, por favor conteste SI o NO.
Habla:__________ Se vistesolo:__________ Patea una pelota:__________
Controla esfínteres: __________ Permanece sentado: __________
Transporta objetos pesados: __________ Corre: __________ Recoge objetos del suelo sin caerse:__________ Trasporta una silla: __________ Salta en
dos pies: __________ Puede rotar la cabeza al tiempo que camina:__________
Come solo: __________ Ayuda en el hogar: __________ Sube escalones con...