Entrevista para niños psicologia

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ENTREVISTA INICIAL PARA NIÑO

Fecha actual:__________________________

DATOS DEL NINO
Nombre del niño:________________________________________________
Fecha denacimiento:_____________________ Edad:_________
Sexo: femenino______ masculino_____
Dirección _______________________________________________________ Teléfono:_______________
Escuela:_________________________________________________
Grado escolar:________________

DATOS DE LOS PADRES
Nombre de la madre:______________________________________ Edad:______ Educación_____________
Ocupación:_____________Teléfono Oficina:______________________
Nombre de la padre:______________________________________ Edad:______ Educación_____________
Ocupación:_____________ TeléfonoOficina:____________________
Estado civil de los padres:__________________________
Si los padres están separados o divorciados, ¿qué edad tenía el niño cuando ocurrió la separación:_____

Liste todas las personasque viven en el hogar:
Edad Nombre Relación con el niño____________________________________________________________

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PROBLEMA ACTUAL
Describa de manera breve las dificultades actuales delniño:____________________________________________________________

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