Entrevista para padres de familia

ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

DATOS GENERALES

Nombre del niño: ______________________________________________________________
Edad: __________ Fecha de nacimiento: ____________________Domicilio: _____________________________________________ Teléfono: _______________
Ciudad: ______________________________ Estado: ______________________________
Escuela:________________________________________ Grado y grupo: _______________

DATOS FAMILIARES

Nombre del padre: _____________________________________________________________
Edad: __________ Escolaridad: _______________ Ocupación:_______________________
Domicilio del trabajo: __________________________________ Teléfono: _______________
Nombre de la madre: __________________________________________________________
Edad:__________ Escolaridad: _______________ Ocupación: _______________________
Domicilio del trabajo: __________________________________ Teléfono: _______________
Estado civil: ____________________Número de personas con las que vive el niño:
Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Primos ( )
Otros ( ) Total: __________ Lugar que ocupa entre loshermanos: ( )

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Y LA COMUNIDAD

¿Su casa es propia o de renta? _________________________________________________
¿Con que servicios cuenta?____________________________________________________

EMBARAZO DE LA MAMÁ

¿Cómo fue su embarazo, tuvo complicaciones, cuáles? _________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo fue su parto, tuvo complicaciones, cuáles? ______________________________ ________________________________________________________________________________
¿Considera que el desarrollode su niño fue normal hasta…? _____________________
________________________________________________________________________________
¿Considera que hubo negligencia médica en alguna ocasión,...