Entrevista diagnostica para padres de familia

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Ficha Individual

1. Datos Generales del Niñ@.


• Nombre: ________________________________________________________
(Apellido Paterno)(Apellido Materno) (Nombres)
• Dirección: _______________________________________________________
(Calle) (Número)(Colonia) (Código Postal)
• Teléfono: ____________ ____________________
(Casa) (Celular)• Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________
• Edad: ___________________ Grado Escolar: ________________
• Tipo de sangre:_______________ Alergias: _____________________
• Religión: _____________________
• En caso de emergencia recurrir a: ____________________________________(Nombre de la persona)
________________________________________________________________________________________(Dirección y Teléfono)


2. Datos sobre el Padre.

• Nombre: ________________________________________________________(Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombres)
• Dirección: _______________________________________________________(Calle) (Número) (Colonia) (Código Postal)
• Teléfono: ____________ _______________________________(Casa) (Celular) (Trabajo)
• Edad: _______________ Escolaridad: ________________
•...
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