_ENTREVISTA_PSICOLOGICA_PARA_lOS_PADRES_NINOS_1_

ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA NIÑOS

I.- DATOS GENERALES

1.- Nombre: ___________________________________________________
2.- Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3.- Edaden años y meses: ________________________________________
4.- Dirección y Teléfono: _________________________________________
5.- Grado escolar: _________ Escuela: ______________________________
6.-Estado actual (Motivo de Consulta): ______________________________
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II.- HISTORIA FAMILIAR1.- Padre: ____________________________________ edad: ____________
Ocupación: ____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________Relaciones con el niño: Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2.- Madre: ___________________________________ Edad _____________
Ocupación:____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________
Relaciones con el niño: Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3.- Relaciones depareja: Buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar Razones: ___________________________________________________________________________________________________________
4.- Hermanos: Sexo y edad: _______________________________________
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Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5.- Antecedentes Familiares:
Médicos_______________________________________________________
Psiquiátricos:__________________________________________________
Tóxicos: ______________________________________________________
6.- Reacción de los padres ante el problema del niño:
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