epilepsia


Ficha de identificación




SERVICIO DE PEDIATRIA Fecha

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05
06




Nombre: Flor E.O.A.

edad: 9 años 9/12

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 11 de Septiembre de 1996

RELIGIÓN: Católica

ESCOLARIDAD: 3er año dePrimaria

peso: 23 Kg

talla: 137 cm

dx: Epilepsia + Traumatismo Craneoencefálico

domicilio: calle 5 de Mayo No.3, Naucalpan Edo. de México

fecha de ingreso: 31 de Mayo del 06











Valoración




ETAPA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Escolar 9a 9/12

DÍAS DE ESTANCIA: 3 días (31 al 02 deMayo)

NIVEL DE CONCIENCIA: Consciente

ESTADO EMOCIONAL: Apático, aburrido

COLORACIÓN Y SITIO ANATÓMICO: Palidez Ligera

HIDRATACIÓN: Mucosas Orales y Bucales hidratadas

DENTICIÓN: Cuenta con todas sus piezas dentarias, en malas condiciones higiénicas.

ESTADO NUTRICIONAL: De acuerdo a su Edad, se observa Desnutrición de 2do. grado y Talla dentro de los Valores normales.

SIGNOSY SÍNTOMAS: Dolor en Craneo, específicamente en región Occipital, sin presencia de vómito, presenta Crisis Convulsiva de tipo Ausencia.
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ELIMINACIÓN: Vesical e Intestinal normal, de acuerdo a edad y etapa de crecimiento

ALIMENTACIÓN: Madre, refiere Hábitos Higiénico- dietéticos regulares. En el Hospital no se modifica su Dieta, por el contrario ingiere alimentos de todos los grupos,principalmente Frutas.

CONDICIONES HIGIÉNICAS: En malas Condiciones, por lo que en el hospital se realiza Baño diario.

TRATAMIENTO: Acido Valproico suspensión 8ml cada 8 horas y lamotrigina en tabletas 25mg cada 8 horas.

CONDICIONES DE VIVIENDA: Habita Casa Propia y cuenta con todos los Servicios Intra y Extra domiciliarios.




historia clínica de enfermería

interrogatorio indirecto(madre)

Antecedentes Heredofamiliares (AHF)
Abuela Materna con Hipertensión Arterial Sistémica.

Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)
Habita casa propia, cuenta con luz, agua, drenaje, la cual está construida con material perdurable, 3 cuartos, cocina y baño, conviven 3 personas madre refiere regulares hábitos higiénicos dietéticos, zoonosis un perro. Lugar de Nacimiento yresidencia Edo. de México, religión Católica.

Antecedentes Personales Patológicos (APP)
Quirúrgicos: Amigdalectomía
Otros: Crisis convulsivas de Tipo ausencia desde los 9 meses.

Antecedentes Perinatales (AP)
Madre de 26 años, Grado de Escolaridad Carrera Técnica, Ocupación Enfermera, Embarazo de Curso Normal, Producto de la Gesta II obtenido por Cesarea, Nunca Alimentación al Seno Materno, con unPeso al nacer de 3,500kg y no recuerda Talla. No ingirió complejos Vitamínicos.

Padecimiento actual
Presenta Crisis convulsivas de tipo ausente, sin movimientos anormales, cayendo de las escaleras y golpeandose al craneo, con pérdida de alerta durante 5 min, no vomito, ni hubo relajación de esfínteres.


EXPLORACION FÍSICA

Estado Físico
Activo, reactivo, con buen color de tegumentose hidratación de mucosas.
Cabeza
Con características normales, adecuada implantación de cuero cabelludo y orejas, y narinas permeables.
Cuello
Cilíndrico simétrico, conmovomientos normales, sin presencia de crecimientos glandulares y pulso presente.
Torax
Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardíacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, sin estertoresni sibilancias.
Abdomen
Plano, blando apreciable, con peristalsis, sin distensión abdominal.
Extremidades
Integras simétricas, con adecuados movimientos




SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES

Peso Actual
23 Kg

Peso Ideal
30,250 Kg

Talla Actual
37 cm

Talla Ideal
137.5 cm


Temperatura
36°C

Frec. Cardiaca
110 x min

Frec. Resp.
20 x min

Pulso
110 x min...