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Datos de identificación del paciente:


Fecha: 1 de febrero del 2014
Nombre: BREÑA CRUZ ANDRES Sexo: masculino Edad: 49 años
Lugar de procedencia: DOLORES HIDALGO C.I.N  Ocupación: maestro de primaria
Religión tipo sanguíneo: Estado civil:
Nombre de la pareja:
Edad:
Escolaridad: escuela normal oficial
Ingresos económicos mensuales:
No. parejas sexuales:Valoración por dominios:
Valoración física:
Dominio I Promoción de la salud

Clases: toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud:
Ninguna mala condiciones generales.
Mantenimiento de los síntomas dentro de los límites esperados
No
Actividades que realiza para mantener su salud
Ninguna
Consume:Alcohol                 Cigarrillos              Drogas Fármacos
Desde cuando desde antes de su enfermedad
Conocimiento del daño que ocasiona: no ya que lo toma a broma
Hábitos higiénicos personales buenos
Inmunizaciones: si
ivienda: Vive En Casa  Propia                 Rentada                     prestada


Como es el entorno donde se encuentra: ---------
Convive con algún animal: ------------
Antecedentes familiares:negados
Dominio 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: malos Dieta especial: no
Tipo de dieta: normal Número de comidas al día: 4____
Apetito: malo Aumento/pérdida de peso: perdida 20 kilos
Talla: --- peso: --- imc: --- resultado:-----
Bajo peso (20) normopeso (25-30) sobrepeso(25-30)
Estado dela mucosa oral:-------
Estado dental: ----------------
Encías: ----------------------
 Lengua: --------------
Labios: -------- Piel: ---------

Presencia de:
Anorexia                               Vómitos                                Nauseas
Polifagia                               Disfagia                                Polidipsia
Dolor gastrointestinal: ----------
Problemas cutáneos:-------------
Edema: sin presencia de ellas    Heridas: negadas
Cantidad de líquidos que toma al día muy poco (mas refresco que agua)

Dominio 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: naranja Olor sin olor
Cantidad 1500 ml en 24 hrs.
Presencia de:
Urgencia para orinar      -         Polaquiuria: - Disuria: -                
Hematuria Incontinenciaurinaria     -        Globo vesical      -   
Obstrucción         -    Glucosuria -
     
Nicturia       -              Goteo: -
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: fétido Color: café
Consistencia: blanda
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: dos vez por día evacua
Presencia de:Peristaltismo      -                          Distensión abdominal        -            
Incontinencia -
Flatulencia: -             Dolor al evacuar          -                               Fisuras -
Hemorroides:-                  -                                                           
 Gastritis-Tx: -
Colitis-Tx: -
Clase 3 Sistema tegumentario
Temperatura: 36.5°c Perdidas  insensibles (sudoración) _____-_______
 Clase 4 Sistema PulmonarPresencia de:
Esputo: si      Función respiratoria: baja     Secreción pulmonar: si (verdosa)
Tuberculosis-Tx______si_____ Asma-Tx________no______
Cancer de pulmón-Tx_______no______

Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día: Tiempo que tarda en conciliar el sueño: Despierta durante el sueño: Frecuencia: --------------
Como se encuentra aldespertar:
Acostumbra algún método para conciliar el sueño:
Acostumbra a tomar siesta durante el día:
Presencia de:
Insomnio   -          Bostezos          Hipersomnia      -          Pesadillas:
Alucinaciones       -     Ojeras         -   Sonambulismo      -    Ronquidos:
Terrores nocturnos: -       Enuresis: -   
Factores interrumpan su...