Esclerosis Múltiple

SESIÓN 145: ESCLEROSIS MULTIPLE.
La esclerosis múltiple (EM) se caracteriza por la aparición consecutiva en diferentes topografías de la sustancia blanca del SNC, de lesiones inflamatorias que se resuelven dejando una cicatriz gliótica, con desmielinizacion, ausencia de oligodendrocitos y daño axonal; suele comenzar en la juventud y dura lo que dura la vida del paciente.
Epidemiologia.
Es másfrecuente en las mujeres que en los hombres. La media de edad al comienzo de los síntomas se sitúa entre los 26 y los 31 años y es excepcional tanto por encima de los 50 como por debajo de los 10. La predisposición racial (genética) es probablemente un factor de riesgo de EM trascendente. Existe una predisposición familiar a padecer EM, pero no se transmite por un patrón hereditario mendelianounigénico o mitocondrial. El riesgo de padecer EM se multiplica por 5-8 entre los familiares de primer grado de un enfermo. Solo se ha logrado demostrar una asociación entre la susceptibilidad a padecerla y los genes del CMH 2.
Etiopatogenia.
La etiopatogenia se desconoce con detalle. Se acepta que es una enfermedad inmunomediada que ocurre en personas con una predisposición genética que entran encontacto con un agente ambiental.
El primer acontecimiento inmunológico es el paso al SNC desde la sangre de linfocitos T activados frente a antígenos de la mielina a través de la barrera hematoencefálica (BHE) permeable. Las moléculas de adhesión son fundamentales para la migración e los linfocitos activados. Una vez en el parénquima del SNC los linfocitos se unen a su antígeno correspondientey se produce una expansión de la respuesta inmune con un perfil de secreción de citocinas inflamatorias (th1). Las vainas de mielina y los oligodendrocitos pueden ser destruidos por varios mecanismos: acción directa de las células T, citocinas o anticuerpos desmielinizantes. Es posible que varios mecanismos inmunológicos actúen en diferentes momentos en el mismo paciente, y/o que los mecanismosde desmielinizacion sean diferentes de un enfermo a otro.
La hipótesis autoinmune ni la infecciosa han podido demostrarse, puesto que todavía no se han identificado ni el antígeno diana ni el agente infeccioso casual.
Se acepta que los primeros acontecimientos de la placa (la rotura de la HE y la llegada de linfocitos activados) producen una pérdida de función sin alteración estructural debidaal bloqueo de la conducción nerviosa por el efecto directo de los mediadores de la inflamación. Posteriormente se producirán la desmielinizacion y un daño axonal. Es posible una recuperación de la función por cese de la inflamación, loa remielinizacion y la neuroplasticidad pero es posible una perdida axonal diferida que es la responsable de la incapacidad permanente de la enfermedad. Laetiopatogenia del daño axonal tampoco es conocida. Los axones desmielinziados carecen de la señalización de los oligodendrocitos, están indefensos frente a sustancias toxicas del entorno y se hallan sometidos a una sobrecarga funcional.
Anatomía patológica.
La base patológica son las lesiones inflamatorias desmielinizantes (placas) dispuestas a lo largo de todo e SNC. Se trata de una patología preferentede la sustancia blanca, hasta un 5% se localiza en la sustancia gris cortical y profunda.
En el tronco cerebral y en los hemisferios las lesiones se localizan sobre todo adyacentes a los ventrículos, también es característica la localización yuxtacortical y en el nervio óptico. Las placas en la medula o en el tronco cerebral alcanzan el neuroeje, el cual deprimen. En la medula predominan en loscordones posterolaterales y en la región cervical.
El aspecto macroscópico e histológico de las placas cambia con el tiempo, a simple vista las placas agudas son de color rosado. En el estudio histológico las placas agudas presentan una reacción inflamatoria linfocitaria con desmielinizacion activa y relativa preservación de los axones.
Algunas placas tienen carácter necrótico y todos los...