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1) Preséntese de acuerdo a convenio del afiliado






2) Consigne datos generales, fecha y hora
Nombre de la Persona que llama: _______________________________________________Nombre del Paciente: ______________________________________________
Usted es el que requiere la orientación: SI ___ NO ___
(Si la respuesta es NO solicite que le comuniquen al paciente paraconversar con él, una vez que le comuniquen al paciente termine de recabar los datos)
Cuántos años tiene: _______________
Proporcióneme un número telefónico al que podemos contactarlo:Tel_____________________
De que ciudad me llama? __________________________________________________

3) Inicie con su interrogatorio clínico
¿Señor (a) en que puedo ayudarle?
Motivo de la Llamada:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
¿Hace cuanto tiempo presenta esta condición: _________________¿Otros síntomas que acompañen la condición que me refiere: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Padece usted de alguna enfermedad de base como ser hipertensión arterial, diabetes, u otra condición por la que reciba tratamiento crónico?
SI______ Cual?_________________ NO_____

¿Padece usted de alergia a algún medicamento, alimento, polvo u otra sustancia? Si____ Cual: _____________ NO_____

¿Ha tomado algún medicamento para tratar lacondición que me comenta previo esta llamada? SI____ Cual?___________ NO ____

Interrogue lo necesario para llegar a una impresión diagnostica acertada sin salirse del esquema propuesto.

4)Establezca su Respuesta y Recurso
Señor (a) de acuerdo a lo que usted me ha comentado su condición podría ser: __________________________________________________________________________...