Esquemas De Historias Clínicas

Esquema de estudio de caso de Sundberg, Tyler y Taplin

1. Datos de identificación.
2. Motivo del estudio.
3. Situaciones actuales.
4. Constelación familiar.
5. Recuerdos temprano.
6.Nacimiento y desarrollo.
7. Salud.
8. Educación y entrenamiento.
9. Historial laboral
10. Recreación, intereses.
11. Desarrollo sexual.
12. Datos matrimoniales y familiares.
13. Autodescripción delcliente.
14. Elecciones y puntos de transición en la vida del cliente.
15. Cualquier información adicional que el cliente desee añadir.

Esquema para el estudio de caso de Kerchin

I. Posiciónactual.
1) Adaptación en las situaciones vitales: actividades principales en la vida del paciente y su nivel de funcionamiento.
2) Conductas sintomáticas.
3) Motivación del cliente para el tratamientoclínico y sus preconcepciones acerca de la salud mental: ¿cuáles son las metas y expectativas del cliente?
4) Apariencia y conducta del paciente en la clínica.
II. Personalidad manifiesta.
1)Aspectos biológicos: estado de salud, historia clínica, tipo sanguíneo, apariencia física.
2) Temperamento: nivel de energía del paciente, propiedad y características emocionales, características de losgestos.
3) Rasgos manifiestos de la personalidad: autodescripción del paciente y descripciones que hacen de él otras personas.
4) Conducta interpersonal: relaciones primarias, valor estímulo para losdemás, cantidad y tipo de amistades…
III. Dinámica y estructura de la personalidad.
1) Motivos y afectos.
2) Principios morales, valores y actividades sociales.
3) Funciones del ego e identidad.IV. Determinantes vitales y situación actual.
1) Pertenencia a los grupos y sus funciones, roles. ¿A qué grupos pertenece y qué funciones sociales principales desempeña el cliente?
2) Familia.
3)Educación y trabajo.
4) Ecología social.
V. Tensiones y estimulaciones, estreses, principales y potencial para su tolerancia.
1) Naturaleza y origen de las tensiones vitales. Por ejemplo:...