Estructura De La Historia Clínica Pediatrica

Estructura de la Historia clínica

INTERROGATORIO EXPLORACIÓN FÍSICA
• Ficha de identificación
• Antecedentes heredofamiliares
• Antecedentes personales no patológicos
• Antecedentes personales patológicos
• Antecedentes Gineco-obstétricos
• Padecimiento actual
• Interrogatorio por apartaos y sistemas • Exploración General
• Exploración regional (Inspección, Palpación, Percusión yAuscultación).
ANEXOS
• Exámenes previos de laboratorio
• Estudios previos de gabinete
DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO





Historia clínica “pediátrica” completa

FICHA DE IDENTIFICACION

. Nombre
. Edad
. Sexo
. Fecha de nacimiento
. Lugar de residencia
. ¿Religión?
. Escolaridad
. Informante : parentesco y escolaridad 


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

. DelPadre
. De la Madre
. De los hermanos
. De los abuelos, tíos y primos
. Historia económica familiar
. Clasificación de la familia

. Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
. Abuelos, tíos, primos: que presenten alguna enfermedad de importancia.
. Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado 
de salud, toxicomanías.
. Antecedentesde atópias familiares 


Diagnostico de familia
. Tipo de Familia:
. Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre.
. Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar 
juega el rol que le corresponde.
. Dinámica familiar; quién es el proveedor, quién cuida al niño. 
ANTECEDENTES

PERSONALES NO PATOLÓGICOS

. Antecedentes prenatales
.Antecedentes perinatales
Antecedentes neonatales inmediatos
Desarrollo psicomotor
Dentición
Alimentación
Inmunizaciones
Habitat e higiene personal
Prenatales: Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante elembarazo, traumatismos durante el mismo.
Perinatales: características del trabajo de parto, duración del trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.
Respiró y lloró el producto al nacer
Cual fue lacalificación de Apgar
Cual fue la calificación de Silverman
Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno
b) ventilación asistida con ambú
c) intubación
d) Medicamentos
Posnatales: Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué. 


Desarrollo psicomotor 

a) Motor fino

b) Motor grueso
c) Lenguaje 

d) Social adaptativo


A)Desarrollo motor fino
• Pinza fina
hacer rayas
hacer una cruz
hacer un triángulo
• Hacer un cuadrado
• Hacer un rectángulo
• Hacer un rombo
• Escribe palabras
B) Desarrollo motor grueso
• Sostén cefálico 3 meses
• Rodamiento 5 meses
• Sedestación con ayuda 5 meses
• Sedestación solo 6 meses
• Gateo 8-10 meses
• Bipedestación 12-15 meses
• Subir y bajar escaleras sinalternar los pies 2 años
• Brincar en dos pies 2 años
• Subir y bajar alternando los pies 4 años
• Brincar en un pie 4-5 años 

C) Lenguaje
• Sonidos guturales
• Monosílabos
• Bisílabos
• Frases de 3 palabras
• Lenguaje fluido de más de 3 palabras
• Comprensión de cosas abstractas
• Pronunciación de la R y S
D) Social-adaptativo
• 1ra. Agustia de separación
• 2da angustia deseparación
• Juego en paralelo
• Juego en grupo
• Relación con sus compañeros y familares

Alimentación
• Seno materno: cuanto tiempo
• Aglactación: como se inició
• Integración dieta familiar
• Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche, huevo, frutas, 
verduras, cereales y leguminosas) 


Dentición
• Inicio de la dentición
• Cuándo inicia la...