Historia clinica pediatrica

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Historia Clínica

Ficha de Identidad:

Nombre: A.A.L.C.
Edad: 7 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 21/04/2002
Dirección: Calle Ecuador No. 107, Campeche
Escolaridad: 2 año de Primaria
Fecha de elaboración de la historia: 04/03/2010
Religión: Catolica
Informante: Madre

Antecedentes Heredo Familiares:
a. Padre:
Edad: 33
Escolaridad: Preparatoria
Profesión u oficio: Empleadogubernamental
Aportación en la casa: si
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado
Drogas: Negado
Enfermedades actuales: NO
Enfermedades de la infancia: No
Alergias: Ninguna

b. Madre:
Edad: 29
Escolaridad: licenciatura
Profesión u oficio: Abogada
Quién cuida al niño: La mama y la abuela
Aportación en la casa:
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado
Drogas: Negado
Gestas: 2
Paras: 2
Abortos: 0
Cesáreas:0
Métodos de PF: Hormonales orales
Enfermedades actuales: NO
Enfermedades de la infancia: No
Alergias: Ninguna
c. Abuelos paternos:

ABUELO
Edad: 65
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Ocasional, una vez por semana
Enfermedades: Diabetes Mellitus
Alergias: Ninguna
ABUELA
Edad: 63
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Ocasional, 1 vez por semana, 2 copas
Enfermedades: Hipertensión Arterial
Alergias:Ninguna

d. Abuelos maternos:

ABUELO
Edad: 60
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Ocasional, 2 veces al mes
Enfermedades: Dislipidemia
Alergias: Ninguna

ABUELA
Edad: 58
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado
Enfermedades: Artritis Reumatoide
Alergias: Ninguna
e. Hermanos: 1
Edad: 2
Sexo: Femenino
Enfermedades: NO
Alergias: Ninguna

f.

Antecedentes Personales No Patológicos:
AntecedentesPrenatales:
Producto de 1era gesta, con ingesta de folatos y hematinicos, así como aplicación de vacunación de Td. Refiere madre amenaza de aborto en el primer trimestre y presencia de IVU a las 20 semanas con tratamiento a base de ampicilina por siete días con remisión del padecimiento. Niega exposición a radiación. Refiere realización de Ultrasonido a las 7 semanas, con resultados dentro deparámetros normales, sin datos sugestivos de malformaciones congénitas. Realización de 2 ultrasonidos posteriores, sin datos patológicos.
Antecedentes Natales:
Culminación de embarazo a las 39 semanas, en medio hospitalario publico, por parto vaginal, eutocico, con una duración del trabajo de parto de 10 horas, niega presencia de sufrimiento fetal. Refiere que el producto lloro y respiro al nacer.Peso al nacer: 3, 200grs. Talla: 49 cm. Perímetro cefálico: 35cm. Apgar: 9/9. Niega presencia de complicaciones durante el nacimiento, no amerito maniobras de reanimación. Se dio de alta junto con la madre.
Antecedentes Posnatales:
a. Alimentación:
Seno materno desde el nacimiento hasta los 9 meses, en frecuencia y proporciones adecuadas. Inicio de leche: a los 4 meses, de tipo NAN- 1.Ablactación a los 5 meses con jugo de frutas. Destete: A los 9 meses.
Alimentación actual: Normoproteica y normocalorica, con uso de vaso al momento de alimentarse.
Inmunizaciones: completas para edad actual.
Dentición: A los 7 meses, actualmente con dentadura temporal, cuenta con 19 piezas, salida de incisivo central inferior definitivo. No ha presentado caries, ni ha utilizado aparatos de ortodoncia.b.
c. Desarrollo psicomotor:
Sonrisa social: 1er mes_________
Levantamiento de cabeza: ____3 meses____
Sostenimiento de cabeza: _____4 meses____
Se sentó solo: ________7 meses________
Se paró con ayuda: ____9 meses________
Gateó: __________8 meses___________
Caminó: ______al año y mes___________
Inicio del lenguaje: ____al año y 2 meses__
Integración del lenguaje: ______2 años___
Control deesfínteres: ___3 años y medio_
Inicio al jardín de niños(as): ____3 años__
Primaria: ______________6 años_______
Aprovechamiento escolar actual: 2do Primaria

d. Casa:
Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ________2 habitaciones para 4 personas___
Servicios de
* Agua Si
* Luz Si
* Gas Si
* Drenaje Si
* ventilación: Si
* Recolección de basura: Si...
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