Estructura De Las Aleaciones Ferrosas Y No Ferrosas

NSTRUMENTO DE DIAGNOSTICO SOCIO FAMILIAR
IDENTIFICACION PERSONAL
APELLIDOS Y NOMBRES:
1. Fecha de Nacimiento:
2. Instrucción: primaria ( ) secundaria( ) técnico ( ) superior ( )
3. EstadoCivil: casado(a) ( ) viudo(a)() divorciado(a) ( ) separado(a) (soltero)
4. Numero de DNI :
5. Correo electrónico:
LABORAL
6. Cargo Institucional: ………………………………………………………………………..………..……………………..
7.Dependencia: ………………………………………………………………………………………….………………..…...
8. Centro Asistencial: ……………………….................. Red Asistencial……………..………………………..
9. NªAutogenerado………………………………………………………………………………..…………………………..
10. Clínica particular……………………………………………………………………………..……………………………….
RESIDENCIA
11. Dirección actual (indicar referencia): ……………………………………………………………………………….
12. Teléfono fijo:…………………………………………………………………………………………………………………….
13. Teléfono Celular:………………………………………………………………………………………………………………
COMPOSICION FAMILIAR
Nº Apellidos y Nombres Parentesco Edad Estudios Ocupación ingreso
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.-………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4.-………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.-………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGOSIDENTIFICACION Si no
Bajo Ingreso económico y no hay apoyo económico ( ) ( )
Recibe visita de familiares y amigos ( ) ( )
Dedica tiempo libre para actividades recreativas y/o culturales () ( )
Permanece sola(o) / solo por tiempo prolongado ( ) ( )
Suele tener episodios depresivos y alteraciones de orden psicológica ( ) ( )
Dificultad de adaptarse a la jubilación( ) ( )Gobierno Regional de
Lima
MORBILIDAD si no
Padece de accidente domesticofrecuentemente ( ) (...