estructura interna del cabello

Distribución gratuita. Prohibida su venta

4. Apellidos y nombres completos

F

M

III. Información de Beneficiarios
27. Apellidos y nombres completos

IV. Información para Beneficiarios UPC adicional
Beneficiario

Beneficiario

V. Información del Empleador y/o Entidad Pensionadora

56. Teléfono empresa:

57. Correo electrónico empresa:

58. Fecha ingreso a la empresa 59.Tipo salario

60. Cargo

61. Cód. cargo

62. Ingreso base cotización o mesada
pensional

63. Número afiliación al ISS (Diligencie
sólo para pensionados ISS)

VI. Información exclusiva Trabajador Independiente o Contratista
64. Vivienda

65. Nivel
educativo

69. AFP

66. Posición 67. Productor
ocupacional agropecuario
70. ARP

68. Actividad
económica

Importante: en elmomento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la última
planilla de pago, y el no hacerlo le genera cartera morosa, la cual tendrá vigencia hasta el momento en el que reporte la novedad
de retiro al sistema, según el Art. 57 del decreto 806 de 1998 y Art. 59 del decreto 1406 de 1999.

71. Ingreso base de cotización

72. Cotización

73.Información
exclusiva contratista

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie sólo para hijos mayores de 18 años, padres, cónyuge o compañero(a) permanente)
Dependencia económica: Bajo la
gravedad de juramento declaro que el
(los) beneficiario(s) reportado(s)
depende(n) económicamente de mí.
Decreto 1703/2002. Art. 3

(Cotizante firma en el numeral 76)

75. Documentación

74. ObservacionesTD
TD

78. Espacio para sello de radicado
76. Firma del cotizante y documento de identidad

77. Firma y sello del empleador
79. Código del Asesor:

Original:EPS

Copia 1: Empleador - Entidad Pensionadora

Copia 2 y carta de desempeño: Afiliado

5

Bajo la gravedad de juramento declaro que la información suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a laverdad y no hay omisión
de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier médico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clínicas y demás información
de mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los
días del mes de
de

Carta de derechos de los afiliados de Compensar EPS y su carta de desempeño
Apreciado afiliado: Encumplimiento a la resolución 001817 del 29 de
mayo de 2009, y la resolución 2828 del 6 de agosto de 2009 del
Ministerio de la Protección Social, es importante que conozca la
siguiente información como afiliado al Plan Obligatorio de Salud POS.
1. Plan de beneficios
El Plan Obligatorio, es el conjunto de servicios para la atención en
salud a los que el afiliado a una Entidad Promotora, tiene derechoen el
Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Incluye un conjunto de acciones de prevención de la enfermedad y de
promoción de la salud desde la medicina preventiva básica hasta
diversos tratamientos avanzados de alta complejidad.
De acuerdo con lo establecido en la Resolución 5261, el Acuerdo No.
29 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud y demás normasque lo modifiquen, adicionen y complementen, las siguientes son las
coberturas y plan de beneficios del POS:
Acciones de promoción y prevención, atención de urgencias, consulta
en medicina general y especializada, medios de diagnóstico, apoyo
terapéutico, medicamentos, terapias física, respiratoria, ocupacional y
del lenguaje, hospitalización, tratamientos quirúrgicos, odontología,
atenciónintegral de la gestante y recién nacido y todas aquellas
actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentran
contenidas en las normas que comprenden el Plan Obligatorio de
Salud.
La actualización del Plan de Beneficios se encuentra en la página web:
www.compensar.com
2. Servicios de demanda inducida
Son las acciones encaminadas a informar y educar a la población
afiliada, con...