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FORMULARIO

DECLARACION JURADA


||
|1) DATOS PERSONALES |


|Nombres|                     |Apellidos |                          |


Fecha de Nacimiento
|C.I.|                |C.C.: Serie |      |


|Domicilio |               | Departamento |           |



|2) DECLARO BAJO JURAMENTO QUE A LA FECHA: ||      |      |      |


(Marque la opción que corresponda)

SI NO Revisto como funcionario/a público ya sea en calidad de presupuestado/a, o contratado/a
SI NOPercibo pasividad o retiro por haber sido funcionario público
SI NO Percibo subsidio c/político, particular confianza o electivo
SI NO Se acogió a los retiros incentivados dispuestosen la Ley N° 17.556 art. 17 o en la Ley N° 17.930 art. 29

SI NO Se encuentra comprendido en Art. 4 Ley N° 18172 (*)
SI NO Mantiene vigente otro vínculo con el Estado
|Si contestóafirmativamente el ítem anterior, especifique el tipo de vínculo |           |



3) EN CASO DE SER FUNCIONARIO/A YASEA COMO PRESUPUESTADO/A, CONTRATADO/A, SU RELACIÓN DE
FUNCIÓN PÚBLICA CONSISTE:



|Organismo Público: |                    ...