estudio de paciente con sangrado
Páginas: 13 (3085 palabras)
Publicado: 26 de febrero de 2014
ENFOQUE DEL PACIENTE CON SANGRADO
Un inesperado y/o excesivo sangrado relacionado o no con un evento quirúrgico o traumático es desconcertante y asustador.
La prevención y/o el efectivo control de la hemorragia en pacientes con trastornos hemorrágicos tiene dos factores fundamentales, que son el correcto diagnostico y el conocimiento de las propiedades de los componentes sanguíneosdisponibles.
El objetivo principal de esta revisión es tratar en una forma practica, útil y aplicable el enfoque diagnostico del paciente con sangrado para poder abordar su tratamiento de una manera lógica y secuencial; para lo cual primero veremos un breve resumen de la fisiología del sistema de la coagulación.
FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE LA COAGULACION
El objetivo del sistema decontrol de la hemostasia es evitar la perdida de sangre por extravasación y mantener la fluidez de la sangre circulante; consta de los siguientes componentes.
a. Integridad vascular
b. Plaquetas
c. Proteínas plasmáticas de la cascada de la coagulación
d. Sistema fibrinolítico
El componente vascular con su capa monocelular endotelial actúa como un circuito cerrado, relativamente impermeable encondiciones normales; además la membrana basal contiene colágeno, tromboplastinas, fibronectina, elastina, mucopolisacaridos, laminita, factor Von Willebrand, fibrinógeno y fibronectina (proteína C), cuya función principal con base en sus propiedades e interacciones es mantener la integridad del flujo sanguíneo. El endotelio ejerce efecto antiagregante plaquetario, al producir sustancias comoprostaciclinas, 6-keto-PgE-1 (papel in Vitro poco conocido), factor relajante derivado del endotelio y 12 HODE (acido 13 hidroxioctadecadeinoico). El endotelio también inhibe la coagulación al permitir que se efectué en su superficie la interacción de la antitrombina III, proteína C y S; y también participa en la regulación del sistema fibrinolítico.
Así la participación del sistema vascular nose limita a la vasoconstricción (generalmente mediada por el sistema alfa adrenérgico, tromboxano A-2 y la serotonina).
Alteraciones en la función y/o estructura de la pared vascular o de sus elementos de soporte pueden causar procesos hemorrágicos llamados púrpuras vasculares; ejemplo: telangiectasia hemorrágica hereditaria, escorbuto, exceso de glucocorticoides, amiloidosis, púrpura senil,púrpuras vasculíticas y la enfermedad de Von Willebrand entres otras. Solo quiero mencionar las principales características de estas, útiles para el diagnostico; resaltando que en todas ellas las plaquetas y las pruebas funcionales de los procoagulantes son cuali y cuantitativamente normales.
La telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-Rendu), autonómica dominante, generalmente semanifiesta con epistaxis o hemorragias digestivas, al examen podemos ver telangiectasias principalmente en pulpejos de los dedos, mucosa oral, lengua, labios. La alteración básica es adelgazamiento de las paredes vasculares, a veces compuestas por la capa endotelial con su membrana basal únicamente. Las lesiones usualmente son pequeñas (1 a 3 mm), planas, no pulsátiles y violáceas que blanquean con lapresión. Aparecen a través de la vida y generalmente son floridas en la cuarta y quinta década. El sangrado puede ser espontáneo o por mínimo trauma. Estas telangiectasias se pueden presentar únicamente en lugares ocultos lo cual dificulta su diagnostico; resaltando la importancia de la historia familiar.
Las lesiones cutáneas se deben diferenciar de las púrpuras, las cuales no desaparecen ala presión y de las lesiones arteriales arácnidas vista en embarazo y hepatopatía, que son pulsátiles. En algunos pacientes se ha reportado función anormal de las plaquetas, deficiencia de factor VIII y de Von Willebrand.
El escorbuto (deficiencia de vitamina C), altera la síntesis de colágeno, con inadecuado soporte de la microcirculación; y el exceso de glucocorticoides, ocasiona...
Un inesperado y/o excesivo sangrado relacionado o no con un evento quirúrgico o traumático es desconcertante y asustador.
La prevención y/o el efectivo control de la hemorragia en pacientes con trastornos hemorrágicos tiene dos factores fundamentales, que son el correcto diagnostico y el conocimiento de las propiedades de los componentes sanguíneosdisponibles.
El objetivo principal de esta revisión es tratar en una forma practica, útil y aplicable el enfoque diagnostico del paciente con sangrado para poder abordar su tratamiento de una manera lógica y secuencial; para lo cual primero veremos un breve resumen de la fisiología del sistema de la coagulación.
FISIOLOGIA DEL SISTEMA DE LA COAGULACION
El objetivo del sistema decontrol de la hemostasia es evitar la perdida de sangre por extravasación y mantener la fluidez de la sangre circulante; consta de los siguientes componentes.
a. Integridad vascular
b. Plaquetas
c. Proteínas plasmáticas de la cascada de la coagulación
d. Sistema fibrinolítico
El componente vascular con su capa monocelular endotelial actúa como un circuito cerrado, relativamente impermeable encondiciones normales; además la membrana basal contiene colágeno, tromboplastinas, fibronectina, elastina, mucopolisacaridos, laminita, factor Von Willebrand, fibrinógeno y fibronectina (proteína C), cuya función principal con base en sus propiedades e interacciones es mantener la integridad del flujo sanguíneo. El endotelio ejerce efecto antiagregante plaquetario, al producir sustancias comoprostaciclinas, 6-keto-PgE-1 (papel in Vitro poco conocido), factor relajante derivado del endotelio y 12 HODE (acido 13 hidroxioctadecadeinoico). El endotelio también inhibe la coagulación al permitir que se efectué en su superficie la interacción de la antitrombina III, proteína C y S; y también participa en la regulación del sistema fibrinolítico.
Así la participación del sistema vascular nose limita a la vasoconstricción (generalmente mediada por el sistema alfa adrenérgico, tromboxano A-2 y la serotonina).
Alteraciones en la función y/o estructura de la pared vascular o de sus elementos de soporte pueden causar procesos hemorrágicos llamados púrpuras vasculares; ejemplo: telangiectasia hemorrágica hereditaria, escorbuto, exceso de glucocorticoides, amiloidosis, púrpura senil,púrpuras vasculíticas y la enfermedad de Von Willebrand entres otras. Solo quiero mencionar las principales características de estas, útiles para el diagnostico; resaltando que en todas ellas las plaquetas y las pruebas funcionales de los procoagulantes son cuali y cuantitativamente normales.
La telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-Rendu), autonómica dominante, generalmente semanifiesta con epistaxis o hemorragias digestivas, al examen podemos ver telangiectasias principalmente en pulpejos de los dedos, mucosa oral, lengua, labios. La alteración básica es adelgazamiento de las paredes vasculares, a veces compuestas por la capa endotelial con su membrana basal únicamente. Las lesiones usualmente son pequeñas (1 a 3 mm), planas, no pulsátiles y violáceas que blanquean con lapresión. Aparecen a través de la vida y generalmente son floridas en la cuarta y quinta década. El sangrado puede ser espontáneo o por mínimo trauma. Estas telangiectasias se pueden presentar únicamente en lugares ocultos lo cual dificulta su diagnostico; resaltando la importancia de la historia familiar.
Las lesiones cutáneas se deben diferenciar de las púrpuras, las cuales no desaparecen ala presión y de las lesiones arteriales arácnidas vista en embarazo y hepatopatía, que son pulsátiles. En algunos pacientes se ha reportado función anormal de las plaquetas, deficiencia de factor VIII y de Von Willebrand.
El escorbuto (deficiencia de vitamina C), altera la síntesis de colágeno, con inadecuado soporte de la microcirculación; y el exceso de glucocorticoides, ocasiona...
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