ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
1. DATOS GENERALES DEL USUARIO

Nombre: ________________________________ Sexo: _________ Edad: __________
Apellido Paterno, Materno, Nombre

Fecha deNacimiento: _____________________ Lugar y Origen: __________________
Día/Mes/Año

Estado civil: ______________ Escolaridad:_______________ Ocupación: __________
Ultimo grado cursado
Tipo de Discapacidad: ______________________________________

2. DATOS DEIDENTIFICACIÓN DOMICILIARIA

Domicilio: ____________________________________________________________
Calle No.Colonia

Municipio Departamento
Calles colindantes con el domicilio: _________________________________________Teléfono: ___________Medios de transporte para llegar al domicilio:_______________

3. DATOS FAMILIARES (favor de iniciar con el nombre de los padres y de hermanos de mayor a menor (siempre y cuandodependan del padre o tutor). llenar con las claves que aparecen al final de la presente página)
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
ESTADO CIVIL
ESCOLARIDAD
1





2





3





45





6





7





8





9





10






4. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA
INGRESO mensual (registrar quien, cuánto aporta y suma total.)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tipos de Gastos
Importe
Tipo de gasto
ImporteAlimentación
Q._____________
Transporte
Q._____________
Gas o combustible
Q._____________
Educación
Q._____________
Renta
Q._____________
Gastos médicos
Q._____________
Agua
Q._____________
Recreación...