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Solicitud N°

SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA

Fecha de Solicitud

NOMBRE DEL SEGURO
IMPORTANTE: La solicitud y el informe médico forman parte del contrato de seguro. La adecuada respuesta a las preguntas consignadas en
ambos documentos, constituyen la base técnica para la aceptación al seguro solicitado. Las respuestas a esta solicitud deben ser hechas de puño
y letra del solicitante, conla mayor claridad y precisión, en forma legible, sin tachones ni enmendaduras, con un sólo tipo de letra y tinta.
N° de Póliza Reemplazada

Inicio de vigencia

Plan

1. DATOS DEL SOLICITANTE ASEGURADO
Apellido Paterno y Materno

Nombres

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento

Capital por asegurar

Edad

M

Sexo

Póliza N°

Código de Cliente

F

Estado Civil

DNIDirección de cobranza
Centro de trabajo

Distrito

Provincia

Distrito

Dirección particular

Provincia

Cargo o posición

Correo electrónico
Distrito

Dirección de trabajo

2. DATOS DEL CONTRATANTE
Razón Social

RUC

Provincia

Teléfono

Dirección

Página web

Relación o parentesco con el Asegurado

3. DATOS DEL SEGURO
Coberturas adicionales

Dobleindemnización por la muerte accidental (dima)
Exoneración de pago de primas por invalidez (E.P.P.I)
Invalidez por enfermedad
Invalidez por accidente

SI

NO

Cobranza

Forma de Pago

Cargo en Cta. Cte.
Tarjeta de crédito
Descuento por planilla de sueldos
Banco
Nº Cta. Cte.
T/C Visa / Amex / MC

Anual
Trimestral
Semestral
Mensual

4. DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS
Identificarclaramente con letra de imprenta, indicando nombres completos, apellido paterno, materno, edad, parentesco y porcentaje de capital asegurado.

Nombre completo

DNI

Edad

Parentesco

% Cap. Asegurado

Firma del solicitante

5. DATOS ADICIONALES
¿Alguna Compañía de Seguros ha rechazado asegurar su vida o salud?
¿Algún seguro de vida le fue aceptado con cobro de extraprima?
En casoafirmativo, de detalles:

SI

NO

¿Ha sufrido alguna vez amenazas contra su vida?
¿Tiene usted algún seguro de vida individual o accidentes personales vigente?
En caso afirmativo, de detalles:
Ramo
Compañía
Número de Póliza
Monto Asegurado

Firma y sello del contratante

6. DATOS DEL CORREDOR Y/O ASESOR
Razón Social / Nombres y apellidos

Firma y sello del Corredor

Código delCorredor

PARA USO INTERNO DE LA COMPAÑÍA
REQUERIMIENTOS PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO

EVALUACIÓN DEL MÉDICO AUDITOR
Aceptado

Rechazado
Firma del Médico Auditor

Examen adicional

Aceptado

Fecha

Rechazado

Firma del Médico Auditor
Fecha

LIQUIDACIÓN DE LA PRIMA
Prima Básica Anual
Claúsulas Adicionales
Doble Indemnización por Muerte Acciental (D.I.M.A.)
Exoneración de Pagode Primas por Invalidez (E.P.P.I.)
Invalidez por Enfermedad
Invalidez por Accidente
Recargo
Derecho de Emisión
Total

TOTAL

DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD (INFORMACIÓN CONFIDENCIAL)
Este formulario debe ser llenado de puño y letra por el solicitante, en letra legible. Favor responder a todas las preguntas. Cualquier
declaración que no se ajuste a la verdad, invalida los beneficios dela póliza.
1. INFORMACIÓN EXACTA SOBRE SU OCUPACIÓN (DEBERÁ RESPONDER A TODAS LAS PREGUNTAS)
1. a. Detalle de su actividad dentro de la empresa:
1. b. Lugar de Trabajo:
Oficina

Fábrica

Taller

Calle

Otro:

1. c. Sus ingresos mensuales brutos aproximados son:
Anuales:
1. d. Horario:
Diurno
Nocturno
Mixto
1. e. En el ejercicio de su profesión u ocupación, ¿Está expuesto apeligros? ¿Cuáles? (favor indicar)
Tiene contacto con máquinas, corriente eléctrica, materias nocivas para su salud?
1. f. Medio de Transporte:
Auto propio
Autobús
Otro
1. g. Frecuencia de viajes (Trabajo)
Semanal
Mensual
Frecuencia
1. h. Viaja usted en helicópteros, aviones militares, de instrucción, avionetas, aviones particulares o cualquier otro medio de transporte de
línea NO...