Eucariota

2. Concepto
Espacio reservado para la DIAN

0 1

Inscripción

001
14179588452

4. Número de formulario

5. Número de Identificación Tributaria (NIT):

6. DV 12. Dirección seccional14. Buzón electrónico

1 0 4 5 6 7 1 1 1 1
24. Tipo de contribuyente:

2

2

Impuestos de Barranquilla

2
IDENTIFICACION
26. Número de Identificación: 27. Fecha expedición:

25. Tipo dedocumento:

Persona natural o sucesión ilíquida Lugar de expedición COLOMBIA
31. Primer apellido 28. País:

Cédula de ciudadanía
29. Departamento:

1 3

1 0 4 5 6 7 1 1 1 1
30.Ciudad/Municipio:

2 0 0 6 0 7 1 9 0 0 1

1 6 9
32. Segundo apellido

Atlántico
33. Primer nombre

0 8 JORGE

Barranquilla
34. Otros nombres

URUETA
35. Razón social:

BUSTILLO

ARMANDO

36.Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. País: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Dirección

1 6 9

Atlántico

0 8

Barranquilla

0 0 1

CR 32 68 C 30
42.Correo electrónico: 43. Apartado aéreo 44. Teléfono 1: 45. Teléfono 2:

3 0 1 5 2 5 5 9 1 6
CLASIFICACION Actividad económica
Actividad principal 46. Código: 47. Fecha inicio actividad: Actividadsecundaria 48. Código: 49. Fecha inicio actividad: 50. Código: Otras actividades 1 2 51. Código Ocupación 52. Número establecimientos

6 0 2 2

2 0 1 2 0 9 1 1
Responsabilidades

1 53. Código:2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

2 0

20- Obtención NIT

Usuarios aduaneros

Exportadores

1 54. Código:

2

3

4

56

7

8

9

10

55. Forma

56. Tipo 57. Modo 58. CPC

1

2

3

Para uso exclusivo de la DIAN
59. Anexos: SI

X

NO

60. No. de Folios:

3
Sin perjuicio de lasverificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

61. Fecha:

2 0 1 2 0 9 1 1

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

ROCHA BOLIVAR JUAN CARLOS Gestor I

Fecha generación documento...