Evento Adverso

Evento adverso.
Un evento adverso no es más que “el daño, lesión o muerte causados por el tratamiento de una enfermedad o estado del paciente por los profesionales de salud, y que no obedece a la propia enfermedad o estados subyacentes” o aquel que “hace referencia al resultado clínico que es adverso al esperado y debido a error durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no alcurso natural de la enfermedad o a condiciones propias del mismo”. Para evitar esos errores humanos o incidentes inesperados y no deseados, que originan faltas graves, generalmente por factores muy profundos y variados, se requiere de una serie de acciones que velen por la contratación, formación y retención de los profesionales de salud, en aras de aumentar la seguridad de los pacientes.
Loseventos adversos prevenibles han estado relacionados con la prescripción, preparación y administración equivocada de medicamentos o de eventos quirúrgicos, como por ejemplo la amputación de un miembro diferente del inicialmente planeado. Pero el listado de eventos es mucho más amplio y diversificado, y presenta las siguientes condiciones.

• Fallas en equipos o tecnologías: bombas de infusiónendovenosas con deficiencias en las válvulas que originan incremento en la dosis del medicamento, en períodos de tiempo corto, desfibriladores con baterías agotadas, carros de paro con medicamentos vencidos, inapropiada programación del ventilador, entre otros.
• Reacciones por trasfusiones sanguíneas equivocadas.
• Faltas en la adherencia a órdenes médicas (suministro de dietas diferentes de lasordenadas).
• Infecciones nosocomiales (neumonías, infecciones urinarias e infecciones de heridas quirúrgicas, entre otras).
• Factor ambiental (trauma mecánico caída de cama y daño en la piel).

Cabe resaltar que una de las complicaciones más frecuentes que ocurre en los pacientes son las infecciones nosocomiales, las cuales pueden llevarlos a la muerte y, por tanto, se han constituido en unreto mundial, en busca de la seguridad del paciente. El riesgo de adquirirlas está en relación directa con el estado de salud del paciente cuando ingresa a las instituciones, el número de pruebas diagnósticas y el tratamiento que se realiza Aquí, cobra importancia reconocer que para explicar el tema de los eventos adversos son dos los criterios utilizados: el humano y el del sistema.

El primerode ellos, originado por los actos inseguros y la violación de los procedimientos que el personal del equipo de salud comete debido al cansancio, estrés, falta de motivación, de atención, sobrecarga y/o insatisfacción laboral y negligencia. Es el llamado Síndrome de Burnout, caracterizado por agotamiento, pérdida de energía que experimentan los profesionales cuando sienten que los problemas de losotros los saturan.

Este aspecto, que afecta la seguridad de los pacientes, tiene una connotación importante a la hora de velar por el cuidado que se brinda. El ser cuidado observa este comportamiento como una deshumanización del equipo de salud frente a la situación que vive.

El segundo criterio, el del El segundo criterio, el del sistema, explica la susceptibilidad que tiene el ser humanode cometer errores, a pesar de estar en la organización de más alta calidad, y por tanto, lo importante es generar mecanismos de defensa para prevenir errores. Al presentarse el error, lo fundamental es centrarse en la búsqueda de la explicación del cómo y el porqué fallaron esos mecanismos de defensa y no en buscar culpables.

Los eventos adversos, al igual que afectan la condición de salud delos enfermos, implican repercusiones financieras debido a la alta proporción de los costos de salud de las instituciones, por el incremento de las estancias intrahospitalarias.

Como consecuencia de lo anterior, es válido pensar en la seguridad de los pacientes, entendida como la “reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud”. Tal seguridad es un principio fundamental...