Eventos adversos

DEPARTAMENTO DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE- U. NORMAS Y ESTANDARES
UNIDAD DE EVALUACION DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS (ETESA)

ORIENTACIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Introducción
La seguridad del paciente surge como pilar fundamental en todas las estrategias
sanitarias que inicien programas de desarrollo y gestión de la calidad. La atención sanitaria debe
ser considerada unaactividad compleja, que suponen una combinación de actuaciones,
tecnologías e interacciones de los profesionales. Si bien los cuidados en salud constituyen un
beneficio para las personas también constituyen un riesgo, muchas veces prevenible y con la
posibilidad de disminuir su impacto final.
Los eventos adversos que pueden ocurrir durante el proceso de atención muchas
veces son motivados porel propio funcionamiento del sistema sanitario, ya sea por acción u
omisión. La instalación de Políticas y estrategias para la seguridad del paciente en la red requieren
de un diseño con orientaciones claras y precisas, que permitan a los establecimientos de la red
asistencial la correspondiente identificación, análisis y evaluación e implementación de acciones
que operacionalicen lasestrategias más costo-efectivas.

Marco Referencial
La problemática de la seguridad en la atención no constituye una situación nueva en la
salud pública. En las décadas de 1950 a 1960 algunos estudios ya reportaron la presencia de
eventos adversos a través de estudios toxicológicos, específicamente de algunas drogas en
animales. En la década de 1990 se comienza a tomar conciencia de la importanciade este tema al
publicarse estudios realizados en Estados Unidos, Australia, Reino Unido y Canadá, entre otros.
La magnitud del problema se comienza a dimensionar más claramente a partir del estudio
de Harvard que concluyó que el 4% de los pacientes hospitalizados sufrían algún tipo de daño por
eventos adversos, el 70% de los eventos adversos provocaban incapacidad temporal y el 14% de
losincidentes eran mortales. El informe del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, señalaba
que los errores médicos eran responsables de 44.000 a 98.000 defunciones cada año en los
hospitales, lo que representa más muertes que las producidas por accidentes automovilísticos, el
cáncer de mama o el SIDA. Así mismo el Departamento de Salud del Reino Unido en su informe del
año 2002, estimó queel 10% de los pacientes que requieren hospitalización sufrían daños que se
pueden evitar y eventos adversos por la atención médica.
En América Latina el estudio de los eventos adversos no ha sido estudiado en profundidad,
sin embargo algunos países han desarrollados estudios para conocer las tasas de eventos adversos
en la atención sanitaria. Entre estos, un estudio realizado porGaitán-Duarte Hernando et al;
denominado “Incidencia y Evitabilidad de eventos Adversos en Pacientes Hospitalizados en tres
Instituciones Hospitalarias en Colombia, 2006”, en el cual participaron una institución pública de
referencia de alta complejidad tipo hospital universitario, una institución privada de complejidad
media que atiende preferentemente pacientes del sistema subsidiado y una instituciónprivada.
Las instituciones incluidas en el protocolo tenían más de 100 camas y atendían más de 4.000
hospitalizaciones por año, 24 horas al día. Este estudio reportó que la frecuencia de los eventos
adversos variaba entre el 1 y 22% dependiendo del servicio donde fueron medidos, el tipo de

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institución y el método utilizado para su medición. Se reportó, además, que entre un 30 y 70% de
ellos son evitables y tienen un significativo impacto en términos de prolongación de la estancia
hospitalaria, discapacidad resultante, costos y mortalidad.
Actualmente se encuentra en desarrollo el Estudio IBEAS (Prevalencia de Eventos Adversos
en Hospitales de...