Examen Físico

SEMANA 3

Ingreso y alta
Unidad del paciente
Historia clínica
Posiciones
Examen físico

1. IMGRESO

a) Programado
Es recibido en recepción por personal administrativo donde se confirman los datos personales, se solicitan estudios previos, se le asigna un número de habitación y se le coloca un brazalete con sus datos.
Función de enfermería comienza con una correcta anamnesis
-Seinforma sobre horarios, disponibilidad de asistencia religiosa, se advierte sobre los objetos de valor
-Se registra todo medicamento que el paciente posea
-No debe haber medicamentos al alcance del paciente a menos que el médico tratante así lo considere y de ser así deberá informarlo
-Uso de formulario de «voluntad anticipada»

b) Translado

Acompañamiento por personal idóneo que garanticenla seguridad en el traslado
Lleva pertenencias, historia clínica, indicaciones
Se vuelve a poner al corriente al paciente sobre el nuevo lugar.

c) Alta de la institución

Reintegración del paciente a la comunidad,
Aspectos emocionales
mejoria, curación o traslado
Cuidados que se deben llevar a cabo
Preparación de la familia
Educación de paciente y de su entorno

d) Alta contra elconsejo Medico
Decisión del paciente de abandonar el nosocomio sin completar el tratamiento.
Con aviso o sin aviso:
-Se debe informar al médico tratante
-Se debe activar el protocolo de la institución
-Se debe educar al paciente con los riesgos de abandonar el tratamiento
-El paciente firma su alta

e) Alta por fallecimiento
Enfermería es la única profesión que continua brindando cuidadosdespués de la muerte:
-Se sigue cuidando la dignidad
-Se retiran todos los elementos invasivos
-Se cubren heridas y se tapan orificios naturales

2. UNIDAD DEL PACIENTE
Se denomina unidad del paciente al conjunto formado por el espacio de la habitación, el mobiliario y el material que utiliza durante su estancia en el centro
hospitalario.
En las habitaciones con varias camas, cada unidadpuede aislarse mediante biombos o cortinillas para asegurar y respetar la intimidad de la persona. En las habitaciones individuales, se considera «unidad del paciente» a todo el contenido y el espacio físico de la propia habitación.
En una unidad de hospitalización habrá tantas unidades del paciente como número de camas. El número de camas por habitación (o número de unidades del paciente) varíade un hospital a otro.
Las medidas de la habitación dependen del número de camas (o número de unidades del paciente) de que se disponga; las dimensiones aproximadas son las siguientes:
Habitaciones individuales (1 cama): las medidas deben ser de unos 10 m2
Habitaciones dobles (2 camas): las medidas deben ser de unos 14 m2
Habitaciones triples (3 camas): las medidas deben ser de unos 18-20 m2Se debe respetar cuestiones básicas de medio ambiente que favorezcan la recuperación de la persona cuidada
Temperatura ambiente
Insonorización
Colores agradables
Luz acondicionada según las necesidades

3. HISTORIA CLINICA
DEFINICIÓN
-La Historia Clínica, puede definirse como el documento o instrumento escrito en el que consta
en forma metódica, ordenada y detallada, la narración detodos los sucesos acaecidos y
comprobaciones realizadas por el equipo médico, durante la asistencia de un paciente, en un
establecimiento público o privado.

Secciones que forman parte de la historia clínica.
Datos personales del paciente
Fecha de ingreso y egreso
Antecedentes heredo-familiares
Estado del paciente a su ingreso
Motivo de consulta o ingreso
Antecedentes de laenfermedad actual
Estado de su enfermedad actual
Examen físico, general y específico
Exámenes complementarios solicitados y sus respectivos resultados
Diagnósticos presuntivo/s y diferencial/es
Plan terapéutico
Evolución diaria u horaria según la gravedad del cuadro
Alta o Egreso y recomendaciones
Epicrisis
Existen distintos documentos en los cuales se recoge toda esta información del...