Examen Mental

 República Bolivariana de Venezuela
Ministerio de Poder Popular Para la Educación Superior
Universidad Rafael Urdaneta
Facultad de Ciencias Administrativas, Políticas y Sociales
Escuela de Psicología
Cátedra: Práctica Psicología Anormal y Patológica
Profesora:
Sección “N”







HISTORIA CLÍNICA







Realizado por:



Maracaibo, 26 de noviembre de 2013
I. DATOSPERSONALES
Nombres y Apellidos: M.E.R. Género: Femenino. Edad: 37 años. Fecha y Lugar de Nacimiento: 07 de diciembre de 1975 en Caracas, Distrito Capital. Estado Civil: Soltera. Grado de Instrucción: Segundo Grado. Ocupación: Desempleada. Religión: Cristiana Evangélica. Dirección: Hospital Psiquiátrico de Maracaibo. Fecha de Evaluación: 22 de noviembre de 2013.

II. APARIENCIA FÍSICA
M.E.R. esuna mujer de aproximadamente 1,53 metros de atura, unos 60 kilos de peso, de piel morena clara, de contextura gruesa, extremidades cortas, con cabello castaño corto recogido con una cola naranja y unos gachos alusivos a Minnie Mouse, la cual posee una cara redonda, nariz perfilada, labios finos y cejas poco pobladas. Estaba vestida con una chemisse naranja desteñida, un pantalón deportivo verde, yunas sandalias azules con morado con un motivo de fresas en la parte superior. Tenía 2 pulseras en la mano derecha de color blanco. En cuanto a su higiene se presentó limpia, con las uñas de las manos largas, pero arregladas, uñas de los pies cortas y presentaba buen estado de salud. Tenía una quemadura con agua en la pantorrilla derecha, de aproximadamente 15cm.

III. ACTITUD DURANTE LAENTREVISTA
M.R. se mostró calmada y cooperativa durante la entrevista, respondiendo cada una de las preguntas que se le realizaron y manteniendo contacto visual con el entrevistador.

IV. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refirió que: “Me trajo la jefa de seguridad de la Vereda del Lago”


V. ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente fue ingresada en el Hospital Psiquiátrico el 05 de agosto del presente año,luego de que estuvo deambulando por la ciudad de Maracaibo buscando un sitio donde quedarse y la quemaron con agua caliente, por lo que estuvo buscando asistencia en varios hospitales de Maracaibo, hasta que fue recluida en este lugar por una trabajadora de la Vereda del Lago. La paciente refiere que estuvo muy agitada y que perdía el juicio mientras estuvo en situación de calle, donde entraba encrisis y perdía la conciencia cada vez que entraba en uno de estos episodios, mostrándose agresiva con las personas que la trataban mal, a la cual veía cómo demonios. Actualmente, se encuentra medicada con Risperdal de 5mg en cual se lo administran en la noche, Valcote de 500mg (6am y 6pm) y Seroquel. La paciente posee conciencia de su enfermedad, indicando que fue diagnosticada con un TrastornoBipolar.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES










M.E.R. es el producto de un matrimonio que tuvo 5 hijos, siendo el sujeto evaluado la mayor de todos los hermanos. Su padre abandonó a su familia cuando ella tenía la edad de 5 años, su hermana murió ahogada en una laguna de arenas movedizas luego de que sus hermanos varones mayores la lanzaran y no pudieran sacarla. Su madre murió derazones no especificadas por la paciente cuando tenía 57 años, cuando M.E.R. tenía 22 años de edad. La relación con sus hermanos fue traumática, donde el sujeto indicó que sufría de abusos por parte de ellos y era obligada a realizar tareas en contra de su voluntad de manera forzada. Huyó de su hogar a los 14 años de edad, debido a problemas que tenía con su madre, causados en muchas oportunidades porla condición que padece. Actualmente desconoce el paradero de sus hermanos desde el año 2001 a quienes da por muertos, pero expresa que lo último que supo fue que habían caído en el abuso de alcohol y de sustancias estupefacientes. La paciente posee dos familiares con esquizofrenia maníaca, específicamente una prima y un tío del lado materno.

VII. ANTECEDENTES PERSONALES
La paciente indicó...