examen
(Autoaplicable)
Nombre de paciente:
Fecha: Evaluación Basal ,1a , 2a , 3a , 4a , otras
Instrucciones: A continuación encontrará una lista de molestias y quejas que la gente tiene a veces. Marque uno de los cuadros de la derecha que describa mejor el síntoma que tuvo o le molestó durante la semana pasada, incluyendo el día de hoy. Marquesolamente un número para cada síntoma y no deje vacío ningún cuadro
0 = Nunca
1 = Muy pocas veces
2= Algunas veces
3 = Muchas veces
4 = Siempre
¿Qué tan frecuentemente ha tenido?
1. Dolor de cabeza
0
1
2
3
4
2. Nerviosismo o temblor inferior
0
1
2
3
4
3. Malos pensamientos, ideas o palabras
0
1
2
3
4
4. Debilidad o mareos
0
1
23
4
5. Pérdida del interés o placer sexual
0
1
2
3
4
6. Actitud crítica hacia los demás
0
1
2
3
4
7. La sensación de que alguien puede controlar sus pensamientos
0
1
2
3
4
8. La creencia de que a otros se les debe culpar de sus problemas
0
1
2
3
4
9. Problemas para recordar las cosas
0
1
2
3
4
10. Preocupaciónpor su descuido o actitud indiferente
0
1
2
3
4
11. Molestarse o irritarse fácilmente
0
1
2
3
4
12. Dolor en el pecho o en el corazón
0
1
2
3
4
13. Miedo en los espacios abiertos o en las calles
0
1
2
3
4
14. Falta de energía o lentitud
0
1
2
3
4
15. Pensamientos de acabar con su vida
0
1
2
3
4
16. Vocesque los demás no oyen
0
1
2
3
4
17. Temblor
0
1
2
3
4
18. La sensación de que la mayoría de la gente no es de confianza
0
1
2
3
4
19. Poco apetito
0
1
2
3
4
20. Ganas de llorar
0
1
2
3
4
21. Dificultad en el trato con el sexo opuesto
0
1
2
3
4
22. La sensación de sentirse atrapado
0
1
2
34
23. La sensación de asustarse sin razón
0
1
2
3
4
24. Explosiones temperamentales incontrolables
0
1
2
3
4
25. Miedo a salir solo de casa
0
1
2
3
4
26. Sentimientos de culpabilidad
0
1
2
3
4
27. Dolor en la parte baja de la espalda
0
1
2
3
4
28. La sensación de estar limitado para hacer las cosas
0
1
23
4
29. La sensación de estar solo
0
1
2
3
4
30. Tristeza
0
1
2
3
4
31. Demasiada preocupación por las cosas
0
1
2
3
4
32. Falta de interés en las cosas
0
1
2
3
4
33. Miedo
0
1
2
3
4
34. El sentirse herido en sus sentimientos
0
1
2
3
4
35. De que los demás están enterados de sus pensamientos
01
2
3
4
0 = Nunca
1 = Muy pocas veces
2= Algunas veces
3 = Muchas veces
4 = Siempre
Qué tan frecuentemente ha tenido
36. De que los demás no lo entienden o que no es simpático
0
1
2
3
4
37. La sensación de que la gente no es amigable
0
1
2
3
4
38. La necesidad de hacer las cosas muy despacio para asegurarse de que están bien hechas
0
12
3
4
39. Latidos rápidos o fuertes del corazón
0
1
2
3
4
40. Náuseas o malestar de estómago
0
1
2
3
4
41. La sensación de ser inferior a los demás
0
1
2
3
4
42. Dolor muscular
0
1
2
3
4
43. La sensación de que está siendo vigilado o que los demás hablan de usted
0
1
2
3
4
44. Dificultad para quedarse dormido0
1
2
3
4
45. La necesidad de comprobar lo que hace, una o dos veces
0
1
2
3
4
46. Dificultad para tomar decisiones
0
1
2
3
4
47. Miedo a viajar en autobús, metro o trenes
0
1
2
3
4
48. Sensación de ahogo
0
1
2
3
4
49. Sensaciones de frío o calor
0
1
2
3
4
50. La necesidad de evitar ciertas cosas,...
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