Expediente Clinico De Enfermería

EXPEDIENTE CLINICO
El registro es la constancia escrita que se deja de los hechos esenciales, con el fin de tener un historial continuo de los acontecimientos ocurridos durante un periodo determinado. Los registros siempre deben ser escritos, ya que constituyen un documento legal y formal donde queda constancia de todo lo referente a la evolución del paciente.
Uno de los instrumentos de trabajoutilizado en la atención de los pacientes es el expediente clínico. Para ello el o la enfermera es responsable de su registro de acuerdo a las normas establecidas y las del centro de salud en donde presta sus servicios.
* El expediente clínico es un conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenologicos, en los cuales el personal de salud debe hacer registros, anotaciones ycertificaciones del paciente correspondientes a su intervención, con arreglo de las disposiciones reglamentarias.
* Es un registro de los acontecimientos ocurridos durante el periodo que se presta atención en un hospital hacia un paciente en particular.
En 1998 la secretaría de salud emitió la norma oficial mexicana del expediente clínico (NOM-168-SSA1-1998) con la finalidad de sistematizar, homogenizar,regular el manejo y hacerlo obligatorio.
Su Finalidad y Propósito es:
* Proporcionar información sobre los hechos, cifras y observaciones sobre el paciente a otros integrantes del equipo de salud.
* Facilitar la evaluación del desempeño diario de cada integrante, en relación con la atención del paciente.
* Ofrecer información permanente para la investigación médica, administrativa yjurídica.

Para el cumplimiento de estos propósitos el expediente clínico tiene como funciones:
Planificación
Todos los profesionales utilizan la información obtenida del paciente y sus familiares para planificar su atención. El o la enfermera utiliza información primaria o inicial, junto con las incidencias, para evaluar la eficacia del plan de asistencia. De la misma manera, toda lainformación registrada en el expediente del enfermo servirá al médico para tomar decisiones sobre el tratamiento adecuado.
Enseñanza
Los expedientes son la fuente esencial de información que resulta muy útil como recurso educativo.
Investigación
La información contenida en las historias o expedientes es la principal fuente de datos primarios y secundarios para cualquier investigación.
Control decalidad
Al revisar la atención de enfermería a través del expediente, es posible vigilar la atención proporcionada y competencia del personal que los administra. Dicha revisión suele ser retrospectiva y muchas instituciones nombran comités que controlan la práctica de enfermería, ya sea por grupo o por individuo.
Comunicación
El registro hace las veces del medio por el cual los distintosprofesionales de salud se comunican entre sí, lo que evita la fragmentación, repeticiones y pérdida de tiempo en la atención de pacientes.
Documento legal
El expediente, es un documento legal que por lo general se admite como prueba judicial. En algunas jurisdicciones no se acepta como prueba cuando el paciente se opone, debido a que la información que este da al personal de salud se consideraconfidencial.
Estadísticas
Todos los gobiernos utilizan la información estadística de los expedientes de cada paciente para prever y planificar según las necesidades de la población (Natalidad, tipos de enfermedades, mortalidad de diferentes trastornos, edades, etc.)
Acreditación y licencia
Para obtener acreditaciones y licencia de diferentes instalaciones sanitarias existen organizaciones, quecomo punto esencial revisan las historias clínicas para confirmar que determinado centro satisface sus normas.
Las ventajas de estas funciones son:
* Favorecen la atención continua del paciente.
* Simplificar el registro de datos.
* Permitir la evaluación integral del paciente.
* Incrementar la comunicación entre el personal participante en la atención del paciente.
* Evaluar...