Expediente Clinico

1.- ACTIVIDADES DE ENFERMERIA TECNICO ADMINISTRATIVAS EN UNIDADES ASISTENCIALES.

* EL EXPEDIENTE CLINICO

Es el documento médico legal, que registran los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada , integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.

IMPORTANCIA

*Documento médico legal.
* Medio para comprobar la calidad de atención que los pacientes han recibido.
* Fuente de información con fines de investigación y docencia.

NORMAS DE REDACCION Y REGISTRO

* OBJETIVA: información descriptiva y objetiva, de lo que se ve, oye, siente y huele.
* EXACTA: información verdadera, solo abreviaturas aprobadas.
* COMPLETA: peligro decomunicación y el personal de enfermería no puede demostrar la calidad del servicio o cuidados específicos.
* CONCISA: registros breves y evitar palabras innecesarias.
* ACTUALIZADA: los datos deben informarse en el momento preciso de observarse.
* ORGANIZACIÓN: ordenar mediante formato u orden lógico.
* CONFIDENCIALIDAD: No debe revelarse el estado del paciente a otros pacientes omiembros del personal no implicados en su atención

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE: datos personales del paciente y no de la historia clínica.

2. REGISTRO DE LA ATENCION DE SALUD: se registran todas las atenciones de salud que ha tenido el paciente en el cual el personal de salud correspondiente la registra en el formato que le corresponde según la atenciónrecibida.

3. INFORMACION COMPLEMENTARIA: se refiere a resultados de exámenes auxiliares del paciente.

FORMATOS DE LA HISTORIA CLINICA

* HOJA DE AUTORIZACION DE INGRESO: datos de identificación del paciente y de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso.

* GRAFICA DE SIGNOS VITALES: nombre y apellidos del paciente, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuenciarespiratoria y presión arterial del paciente.

* ANAMNESIS: fecha y hora de atención, enfermedad actual, antecedentes personales.

* EXAMEN CLINICO: examen general, examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso.

* DIAGNOSTICO: presuntivos o diagnósticos del paciente en el momento de la admisión.Nombres y apellidos, sello, firma del médico.
* TRATAMIENTO MEDICO (ORDEN MEDICAS): fecha y hora, indicaciones terapéuticas, nombres y apellidos, sellos, firma del médico.

* PLAN DE TRABAJO: exámenes auxiliares, pruebas especiales, procedimientos médicos o quirúrgicos.

* EVOLUCION: la frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día. (nombres yapellidos, sello y firma del médico).

* FORMATO DE LABORATORIO: solicitud de examen e informe de resultados.

* INFORME DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: informe de resultados de radiografías, tomografías, etc.

* FORMATO DE ANATOMIA PATOLOGICA: informe de los hallazgos y el diagnostico.

* FORMATO DE INTERCONSULTA: debe señalar el motivo de la interconsulta y el informe deinterconsulta.

* FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: en el caso de tratamientos especiales que puedan afectar psíquica o físicamente al paciente.

* NOTAS DE ENFERMERIA: notas de ingreso: fecha, hora y la forma en que el paciente ingreso; evolución en el transcurso de la hospitalización; deberá anotarse en forma descriptiva. (SOAPIE).

* HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX: nombre delmedicamento, dosis y vía de administración, nombre y apellido del paciente, numero de historia clínica, fecha de inicio y fecha en que se descontinuó, las horas diarias en que se administra, el plan del cuidado del paciente, nombre, apellidos y firma de la enfermera.

* HOJA DE BALANCE HIDROELECTROLITICO: fecha, peso, registro de ingreso y egresos según turnos, nombre, apellidos y firma de...