Expediente clínico





Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de la Costa
Lic. En Enfermería
Primer Semestre
Bioética y Normatividad
El expediente clínico y la propiedad de su información


Profesor: Jaime Castillo Copado
Alumno: Daniela Fernanda Gómez Vera




El expediente clínico y la propiedad de su información

Introducción:
El expediente clínico es el conjunto de documentos decualquier índole, en los que el personal de salud debe registrar, anotar y certificar sus intervenciones; su vigilancia y elaboración correctas contribuyen al mejoramiento en la atención a la salud y, desde el punto de vista médico legal, es la única herramienta válida para el personal de salud y para el paciente cuando se requiere arbitraje sobre el accionar de cualquiera de las dos partes.
Elexpediente clínico proporciona un método llano para alcanzar calidad y uniformidad en la atención de los pacientes, explora también la importancia y trascendencia de la relación médico paciente y de la calidad de la atención, analiza el papel que desempeña en la queja médica así como las disposiciones legales que lo norman.
Sin duda es uno de los documentos más importantes dentro de la atenciónmédica, y por desgracia uno de los más descuidados en la práctica, por considerarlo un simple registro y no llevarse de manera ordenada o escribir en el de modo ilegible, porque no se considera la posibilidad de alguna complicación en el manejo de los pacientes.
Constituye una de las pruebas dentro de los problemas médico-legales de ahí que debe procurarse que su integración cumpla con loslineamientos establecidos en la Norma Oficial y sobre todo que sea ordenado, completo y con letra legible. Se tiene la falsa creencia que en la consulta privada no es requisito el cumplimiento de esta normatividad, cabe señalar que aún en el caso de los consultorios se deberá conservar por lo menos una nota médica completa de la atención prestada al usuario de servicios aplicando lo que se refiere alexpediente en consulta externa. 







El expediente clínico tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte delpaciente.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye enuna sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.
El consentimiento informado del paciente, que se origina en el principio de autonomía, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones del profesional de la salud.
Puedeconsiderarse que el expediente clínico es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia.
No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historiaclínica:
a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.
b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto...