Farmacia

FORMATO DE REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIÓN
ADVERSA A MEDICAMENTO – FORAM
Reporte ante la más mínima sospecha de reacción adversa a medicamento ; registre la
información solicitada de forma clara, legible , sin tachones, enmendaduras ni uso de
corrector y según los parámetros establecidos en la segunda página.
1. ORIGEN DEL REPORTE
Departamento

Fecha de notificación
AAAA

MMDistrito / Municipio

DD
Institución

Servicio

Código de Habilitación

2. INFORMACION DEL PACIENTE
Régimen de Afiliación:

EPS:

Fecha de Nacimiento
AAAA

MM

Etnia:

Identificación
C.C

DD

C.EX

T.I

R.C

No. de Identificación
M.S

Iníciales:
Sexo
F
M

Peso (Kg)

Estatura (cm)

Diagnóstico principal y condiciones
clínicas concomitantes relevantes:
Fecha deinicio de la reacción
AAAA

MM

3. DESCRIPCIÓN DE LA REACCION - En caso de existir otros eventos/reacciones adversas a
medicamentos, escriba la fecha de inicio de cada una .

DD

Evolución (Marcar con una X)

□ Recuperado sin secuelas
□ Recuperado con secuelas
□ Aún sin recuperación
Severidad (Marcar con X)

□ Produjo o prolongó hospitalización
□ Malformación en recién nacido
□Existió riesgo de muerte a causa de la reacción
□ Produjo la muerte (Fecha: ____________________)
□ Otros:___________________________________
□ Desconocido
S

4. MEDICAMENTOS - Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una X en la columna “S”, el (los) sospechoso(s)
Dosis
Velocidad
Medicamento (Denominación Común
Vía de
Motivo de
Fecha de
Fecha de
Frecuencia
deadmón.
prescripción
inicio
finalización
Internacional o Nombre genérico)
Cantidad Unidad
Infusión

Información comercial del medicamento sospechoso
Nombre de Marca
Registro sanitario

Fabricante

Suspensión (Marcar con X)
1. ¿El evento desapareció al suspender el
medicamento?
2. ¿El evento desapareció o redujo su intensidad al
reducir la dosis?

Lote

Fecha de vencimiento

5. MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE
Si
No N/A
Re-exposición (Marcar con X)
1. ¿El evento reapareció al re-administrar al medicamento?
2. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción a l
medicamento?

El evento desapareció con tratamiento farmacológico? SI

□ / NO □ – Cual:

6. INFORMACIÓN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO
Notificante (nombre)

Dirección (Institución)

Profesión

TeléfonoCorreo Electrónico institucional

Si

No

N/A

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DE FORMATO DE
REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A
MEDICAMENTO (FORAM)
1. ORIGEN DEL REPORTE
FECHA DE NOTIFICACIÓN: Indicar la fecha en la que se diligencia el
formato.
ORIGEN: Indicar el Departamento y el Distrito o Municipio donde se
encuentra la IPS.
INSTITUCIÓN: Indicar el nombre de lainstitución que genera el
reporte (IPS, EPS, Profesional Independiente, etc.).
SERVICIO: Registrar el servicio asistencial de la IPS donde se
presenta el evento.
CODIGO DE HABILITACIÓN: Indicar el código de habilitación de la
IPS.
2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
REGIMEN DE AFILIACION: Indique el régimen de afiliación en el que
se encuentra el paciente como: Régimen subsidiado, contributivo,
medicinaprepagada, excepcional (fuerzas militares- policía,
magisterio etc...)
EPS: Indique del nombre de la Entidad Promotora de Salud.
ETNIA: Mencione la etnia del paciente: Blanco, mestizo,
afrocolombiano, indígena, rom(gitanos), árabe, otro grupo.
INÍCIALES: Indique las iníciales correspondientes al nombre y
apellidos del paciente.
FECHA DE NACIMIENTO: Indique la fecha de nacimiento delpaciente de la siguiente manera: AAAA-MM-DD.
IDENTIFICACIÓN: indique con una X en la casilla correspondiente:
Cédula de ciudadanía, cedula de extranjería, tarjeta de identidad,
registro civil o menor sin identificación.
No. DE IDENTIFICACIÓN: Indique el número correspondiente al
documento de identidad.
SEXO: Marque con una X en la casilla correspondiente: M (masculino)
o F (femenino).
PESO:...