ficha clinica

Ficha Clínica
1. Identificación del paciente.

-Nombre del paciente : J.C.A
-Edad : 1 año, 10 meses.
-R.U.N : 22.884.749-9
-Teléfono : 5233364
-Dirección : Jamaica # 4316

2. Motivo de la Consulta

Paciente con tos, fiebre de 39°C, coriza leve.
3. Anamnesis Próxima.

Dg: SBO desde el 14/08/2009.
KTR sala IRA, desde 02/06/2010
Presenta tos seca desde hace 5 días, con unaevidente inflamación de la vía aérea.
Murmullo pulmonar presente (+), desde la última KTR, el 16/06/2010, además tiene un desgarro mucoso.
Presenta fiebre intermitente, es más frecuente en la tarde, con temperaturas entre 37-39°C, según versión de la madre.
4. Anamnesis Remota

Embarazos y Parto: Embarazo Controlado desde la 10 semana
Edad Gestacional 39 semanas.
Antecedentes delRN: Peso: 3800 kg
Talla: 47 cm
FC: 148 lpm
FR: 44 rpm
Tº: 37.4º
Alimentación: Lactancia Materna

Ex. Físico del RN: Tono: normal
Posición: Flexión
Piel: Color normal
Cabeza: Fontanelas normales
Cara: Ojosnormales
Cuello: Clavículas Normales e indemnes.
Abdomen: No cuantificado.
Columna: Normal.
Extremidades: Normales
Permeabilidad anal

Examen Neurológico del RN: Succión yDeglución: Presente
Movimientos espontáneos: Presente
Tono muscular: Presente
Reflejos: Moro: Presente
Búsqueda: Presente
Prensiónpalmar: Presente
Prensión plantar: Presente
De marcha: Presente
Tónico-nucal: Presente

I. Antecedentes Mórbidos: solo un episodio SBO el 14/08/2010

II. Antecedentes ginecoobstétricos: Solo un hijo nacido por parto vaginal.

III.Antecedentes sobre uso de medicamentos: No consignado

IV. Alergias: No consignado

V. Antecedentes sociales y personales: Son tres personas, tienen un perro, el nivel de ambos padres, es la educación media completa, su religión es católica, el niño no asiste a ningún jardín infantil, lo cuida la madre, la casa es de material solido de dos pisos.

VI. Antecedentes familiares: Parientescercanos sin ninguna patología destacable, ni hereditaria.

VII. Hábitos: No consignado

VIII. Inmunizaciones: Vacuna contra la Hepatitis B

5. Examen Físico

Inspección: Niño con respiración dificultada. Luz Normal
Tórax de forma normal.
Mecánica Respiratoria: FR: 28 rpm

Palpación: Elasticidad y expansión torácica normal, solo en el lado derecho, pero es muy leve ladiferencia, se siente una pequeña vibración.

Percusión: Se escucha sonoridad alterada (Hipersonoridad)

Auscultación: MP disminuido.
Esteptores Finos.











Ficha Clínica
1. Identificación del paciente.

-Nombre del paciente : C.C.G
-Edad : 1 año, 10 meses.
-R.U.N : 22.934.025-5
-Teléfono : 5234553
-Dirección : Pje. N°2 # 5501

2. Motivo de la Consulta

Resfriadodesde hace 3 días, presenta tos de tipo productiva

3. Anamnesis Próxima.

Dg: SBO leve, desde el 13/10/2009.
Lactante resfriado con coriza, además tos productiva, es decir, presenta movilizaciones de secreciones en fase tardía.
Mayo 2010: Episodios de tos, vómitos (+), ahogo (-), apetito (-), MP (+), evoluciono bien desde entonces con una intensiva KTR. Hasta hace 3 semanas presentaba,...