FICHA DE INSCRIPCI N 2015 2016

UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO JAVIER
CÓDIGO PLANTEL: S1239D2317 / TLF: 0261-7357239
Calle 5 No.17-70 Sierra Maestra San Francisco
Correo: uecolegiojavier@gmail.com

Foto del estudiante

FICHA DEINSCRIPCION
AÑO ESCOLAR 2015 – 2016

Foto del
representante

Grado _____________ Sección _________
Nº de ficha ___________

Importante: los datos suministrados en esta hoja deben ser exactos. Está planillaserá anulada si la información
suministrada en ella no es correcta, por favor escribir en letra tipo imprenta y clara, puede ser en computadora o a mano .
DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellidos (Según Cédula)______________________________Nombres (según Cédula) ________________________
Sexo ____________ Lugar de Nacimiento ______________________________________ País ____________________
Fecha deNacimiento _______________________________ Número de Cédula _________________
Vacunas recibidas: Polio ( )

BCG ( ) Triple ( )

Sarampión ( )

Tétanos ( )

Meningitis ( )

Rubeola ( ) otras:________________________________________________________________________________________________________
Enfermedades que padece actualmente:________________________________________________________________________
Enfermedades padecidas: __________________________________________________________________________________
Limitaciones físicas._______________________________________________________________________________________
Usa lentes: ______________________ usa prótesis: _____________________ Es alérgico (a) a algo: ______________________
___________________________________Está afiliado a un serviciomédico: ______ cuál: ______________________________
_________________________________________________________________ telf. __________________________________
Talla _______________ Peso_____________
DATOS DE LA MADRE
Apellidos y Nombres de la mamá ______________________________________________________ Edad ________ País
de Origen __________________ Ocupación (especifique) ______________...