ficha de inscripcion motocross Guatemala

FEDERACIÓN NACIONAL DE MOTOCICLISMO
DE GUATEMALA
26 Calle 9-31, Zona 5 * Palacio de los Deportes 2o. Nivel*
Telefax: (502) 2334-6456
*
E-Mail: fnmg.info@gmail.com

www.fnmg.org
MODALIDAD

MX

MVMT

FICHA DE INSCRIPCIÓN 2015
CATEGORIA

NUMERO DE TRANPONDER

NUMERO DE MOTO

INFORMACIÓN DEL PILOTO:
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento:

Edad:

Tipo de Sangre:

Estatura:

Peso:

Escolaridad:Teléfonos:
Dirección:
Correo electronico:
INFORMACIÓN DE LA MOTOCICLETA
MARCA:

AÑO

CHASIS NUMERO:
MOTOR NUMERO:
COLORES DE COMPETENCIA:
Bajo juramento solemne prestado de conformidad con ley enteradode las penas relativas al delito de perjurio,
DECLARO: Ser de los datos de identificación personal ya consignados, y de hallarme en el libre ejercicio de mis
derechos civiles; que estoy enterado delas leyes y reglamentos nacionales e internacionales que rigen el
deporte federado de motociclismo y sus especialidades. SEGUNDO: Manifiesto expresamente que eximo a las
personas y autoridades queconforman la Federación Nacional de Motociclismo de Guatemala, de cualquier
daño y perjuicio a mi persona y a mis bienes, con motivo de los entrenamientos y de los eventos nacionales e
internacionalesque realice la Federación Nacional de Motociclismo de Guatemala; renunciando desde ya a
cualquier acción penal, civil o administrativa que me pudiera corresponder con motivo a mi participación en eldeporte de motociclismo y sus especialidades. TERCERO: Aseguro encontrarme en perfecta condición física y
no tener ningún impedimento de salud para la práctica de este deporte. CUARTO: Acepto todas ycada uno de
las cláusulas del presente instrumento, que leo el contenido integro del presente instrumento, y bien enterado
de su objeto, validez y demás efectos legales, lo ratifico, acepto y firmo.Lugar y Fecha:

Firma del Piloto o Representante Legal

AUTORIZACION PARA MENORES DE EDAD
Yo,

________________________________________________________,

de

AUTORIZACION PARA MENORES DE EDAD
Yo,...