Ficha De Verificacion 2



REFERENCIA
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCION DE INVESTIGACION (ESTABLECIMIENTO DE SALUD)
Art. 29° DS 013-2006-SA
1.1 Nombre de la Institución de Investigación (Establecimiento de Salud), según señalización externa que identifique al Establecimiento de Salud.


a) Dirección (Av., Jr., Calle, Nº)


b) Distrito,


c) Provincia, Departamento


d) N°de código único de RENAES


e) Razón Social (Según RUC)


f) Número de RUC

Art. 4°, Art 54° DS 013-2006-SA


1.2 Nombre del Director Médico/Responsable de la Atención de Salud de la Institución de Investigación (Establecimiento de Salud)
(El Director Médico de Hospital de Atención General, Hospital de Atención Especializada e Institutos de Salud Especializados, no podrán sersimultáneamente responsables de la dirección administrativa)


a) Número de Colegiatura Profesional:


b) Especialidad:


c) Número de Registro Nacional de Especialista:

Art. 54° DS 013-2006-SA
1.3 Nombre del Representante Legal de la Institución de Investigación (Establecimiento de Salud)


a) Profesión:


b) Número de Colegiatura Profesional:c) Especialidad


1.4 Pertenece al Sub-Sector:
Público ( ) Privado ( )
Art. 3° DS 013-2006-SA
1.5 Institución a la que pertenece:
(Marque con una X, según corresponda)
MINSA ( ) EsSALUD ( ) Sanidad EP ( ) Sanidad FFAA ( )
Sanidad PNP ( ) Sanidad Naval ( ) Gobierno Regional ( )
Gobierno Provincial ( ) Gobierno Local ( ) ONGs ( )
Otro ( ) Especificar:
Art. 18° DS013-2006-SA
1.6 Tipo de Institución de Investigación (EESS) según el tipo de prestación. (Marque con X, según corresponda)
Sin Internamiento ( ) Con Internamiento ( )
Art. 44°, 45°, 51° y 52° DS 013-2006-SA
1.7 Clasificación de la Institución de Investigación (Establecimiento de Salud) (Marcar según corresponda)
(Marque con una X, según corresponda)
Sin internamiento:
Puesto de salud () Posta de salud ( ) Centro de salud ( ) Centro Médico ( ) Policlínico ( )
Centro Médico Especializado ( ) Consultorio Médico ( )
Con Internamiento:
Hospital de atención general ( )
Clínica de atención general ( )
Hospital de atención especializada ( )
Clínica de atención especializada ( )
Centro de Salud con camas de internamiento ( )Centros de atención geriátrica ( )
Instituto de salud especializado ( )

1.8 Ámbito o jurisdicción Administrativa Sanitaria a la que pertenece la Institución de Investigación (EESS)
(Marque con una X, según corresponda)
DISA ( ) DIRESA ( ) Sanidad ( ) EsSalud ( )


Resolución Directoral Nro:


Institución y fecha RD:
NT 021-MINSA/DGSP1
1.9 Categoría de laInstitución de Investigación (Establecimiento de Salud) (Según Constancia de Categorización o Resolución Directoral, vigente)
(Marque con una X, según corresponda)
I – 1 ( ) I – 2 ( ) I – 3 ( ) I – 4 ( )
II – 1 ( ) II – 2 ( ) III – 1 ( ) III – 2 ( )
NT 021-MINSA/DGSP1
Art. 16° DS 013-2006
Art. 7° num. 43 DS 006-2007
1.10 ¿La institución deInvestigación (Establecimiento de Salud), tiene una Unidad de Docencia e Investigación, que conduce el registro de los Centros de Investigación?
Si ( ) No ( )


Especificar:

a) Nombre del responsable de la Unidad de Docencia e Investigación


b) Nº Colegiatura Profesional (según corresponda):


c) Especialidad:


d) Número de RNE (según corresponda):


e) Teléfono, fax, e-mail:

Art.51° y 54° DS 006-2007-SA
2. CENTRO DE INVESTIGACION: UNIDAD FUNCIONAL DE LA INSTITUCION DE INVESTIGACION (ESTABLECIMIENTO DE SALUD)
Art. 49° DS 017-2006

2.1 Nombre del Investigador Principal responsable del Centro de Investigación (Designado por el Director Médico del Establecimiento de Salud )


a) Número de Colegiatura Profesional:


b) Especialidad:


c) Número de...