FICHA ECON MICA SEQUIA COQUIMBO

FICHA ECONÓMICA CONTEXTO SEQUIA
REGIÓN DE COQUIMBO
FECHA

Sexo

LUGAR (Aplicación)
ANTECEDENTES PERSONALES
Apellido Paterno

Nombre

RUT

Apellido Materno

Nivel Educacional
(Básica, Media,Superior)

Fecha Nacimiento

Dirección
Localidad

Comuna
Teléfonos de Contacto
E-Mail

ANTECEDENTES DE LA EMPRESA
Inicio de actividades ante SII

SI _____

Nombre Empresa
Actividad Económica

NO _____
RutComercial

Agricola (señalar
cultivos principales)

Has Totales: ______
Has Cultivadas: _____

Otra actividad
(especificar)

Bien Propio ______

Dirección (Comercial)
Empresa
N°
de trabajadores

PredioPropio ___ Arrendado___
Agua Disponible Riego ____%
Arrendado _____

Temporales N°____ Permanentes N°:_____ N° de personas que ha tenido que
desvincular producto de la sequia
(con contrato)
Ventasanuales (sumatoria últimos doce meses) en $

Temporales N°____ Permanentes N°:_____

DECLARACIÓN AFECTACIÓN POR SEQUIA
Su actividad económica se ha visto afectada por la sequía de forma:
Menor (hasta 30%)Media (31 – 60%)

Disminución de Ventas _____ %

Disminución de Producción _____ %

Disminución de Clientes ____ %

Perdida de activos ______ %

Perdida de superficie cultivada ___ has y ___%

Otro:Mayor (Sobre 60%)l

SITUACIÓN DE ENDEUDAMIENTO
DEUDA FISCAL
MOROSA

SI ___

NO ___

TIPO DEUDA (CONTRIBUCIONES, RENTA, 1.
IVA, OTRO) Y MONTO ESTIMADO
2.

$

3.

$

DEUDA
SI ___
NO ___
MONTO ESTIMADO$
PREVISIONAL
DEUDA INSTITUCIONES FINANCIERAS BANCARIAS Y NO
SI ____ NO ____ NECESITA REPROGRAMAR
BANCARIAS (COOPERATIVAS DE AHORRO Y CREDITO, OTRAS)
Nombre Institución
Acreedora (1)

Monto DeudaTotal $

Nombre Institución
Acreedora (2)

Monto Deuda
Total $

Nombre Institución
Acreedora (3)

Monto Deuda
Total $

Nombre Institución
Acreedora (4)

Monto Deuda
Total $

DEUDA CON OTRAS INSTITUCIONES(EXPORTADORAS, PROVEEDORES SI ____
DE INSUMOS, OTRAS RELACIONADAS CON EL NEGOCIO)
Nombre Institución
Acreedora (1)

NO NECESITA REPROGRAMAR
__
__
Monto Deuda
Total $

$

SI___

NO___

Al Día
En...